Пробелы законодательства, регулирующего отношения в сфере здравоохранения (А.С. Попова, журнал "Российское право: образование, практика, наука", N 1, январь-февраль 2016 г.)

Пробелы законодательства, регулирующего отношения в сфере здравоохранения

А.С. Попова,

аспирант Тюменской государственной академии

мировой экономики, управления и права

Журнал "Российское право: образование, практика, наука", N 1, январь-февраль 2016 г., с. 50-54.

В России актуальна проблема борьбы с преступлениями, совершаемыми медицинскими работниками в сфере здравоохранения. Этой борьбе препятствуют многие факторы, а именно пробельность законодательства, коррумпированность чиновников, рост теневой экономики, незаконный оборот рынка лекарственных препаратов, рост числа платных медицинских услуг, равнодушие населения к данным вопросам и экономический кризис. Известные мыслители (Платон, Аристотель, Монтескье, Беккариа, Вольтер, Маркс) отмечали важность предупреждения преступности. Как писал Ч. Беккариа, "лучше предупреждать преступления, чем карать за них"*(1).

Отсутствие единой системы законодательства, регулирующей сферу здравоохранения, затрудняет осуществление всестороннего контроля за медицинской деятельностью и приводит к серьезным трудностям в правоприменительной практике, в том числе в борьбе с преступностью в данной сфере.

Так, по нашему мнению, деятельность по предупреждению преступности нуждается в правовом обеспечении. Это гарантировало бы законность работы субъектов профилактики. Представители юридической науки не раз выдвигали предложение принять закон "О профилактике преступлений на территории Российской Федерации"*(2). Разработка такого проекта станет важным элементом гуманизации российской уголовной политики, т.е. отказа от использования исключительно репрессивных мер как средства минимизации последствий криминального поведения в обществе. В связи с этим целесообразно разработать и принять упомянутый законопроект и один из его разделов посвятить мероприятиям, направленным именно на профилактику преступлений, совершаемых в сфере здравоохранения. Однако следует уделять повышенное внимание и состоянию правового регулирования всей отрасли. Отметим, что отсутствует ряд необходимых нормативных правовых актов, в частности законов "О защите прав пациента", "О здравоохранении" и др.

В январе 1999 г. Государственной Думой был принят в первом чтении Проект федерального закона "О здравоохранении в Российской Федерации". Однако впоследствии выявились его многочисленные недостатки, в основе которых лежали нарушения не только этических норм, но и норм международного и российского права, Конституции РФ, а также прав, свобод и законных интересов как ныне живущего, так и будущего населения РФ. Негативные оценки юридическим, экономическим и этическим аспектам законопроекта дали государственные должностные лица, правовые и медицинские структуры, научная общественность и религиозные организации, за этим последовали отрицательные заключения на законопроект Президента РФ, Правительства РФ, Правового управления Государственной Думы, Правового управления Совета Федерации, а также независимых экспертов. Число поправок к законопроекту приблизилось к полутора тысячам*(3).

На наш взгляд, целесообразно возобновить разработку законопроекта и после переработки его концепции и приведения его в соответствие с традиционными для России ценностями и морально-нравственными основаниями медицинской деятельности, с международно-правовыми актами, Конституцией РФ, российским законодательством, а также с учетом всех изменений в области медицины, произошедших за последние 15 лет, представить улучшенный законопроект Президенту РФ и Совету Федерации. Немаловажно, что некоторые субъекты РФ по собственной инициативе приняли подобные законы, а отдельные административные округа РФ приняли аналогичные законы с учетом необходимых для регионов дополнений. Тюменская область, к сожалению, к числу таких субъектов не относится.

Еще 19 марта 1996 г. Комитет Государственной Думы по безопасности внес на рассмотрение Думы Проект федерального закона "О правах и безопасности пациентов в сфере здравоохранения". Впоследствии он был снят с рассмотрения в связи с отзывом авторами. Затем, 8 сентября 1997 г., Комитет по охране здоровья и спорту внес на рассмотрение Государственной Думы Проект федерального закона "О правах пациентов". Под правами пациентов законопроект подразумевал "особые права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав человека и реализуемые на индивидуальном и коллективном уровнях в области здравоохранения, в том числе в связи с любым медицинским вмешательством". Однако из широкого спектра гарантий по защите пациента от незаконных материальных притязаний разработчики выбрали лишь "доступность медицинской помощи по месту и времени ее оказания, вне зависимости от материального положения пациента" (ст. 24). Данный законопроект был снят с рассмотрения, поскольку требовал технико-юридической доработки.

30 мая 2001 г. Комитетом Государственной Думы по охране здоровья и спорту был внесен новый законопроект "О правах пациентов", в котором под правами пациента понимались уже "права, реализуемые на индивидуальном, коллективном и групповом уровнях в области здравоохранения, в том числе в связи с любым медицинским вмешательством". Впрочем, и этот законопроект был снят с рассмотрения (ввиду отсутствия заключения Правительства РФ).

И все же принятие закона, закрепляющего основополагающие права пациента, механизмы их обеспечения и защиты, который будет способствовать реализации прав пациентов как работниками здравоохранения, так и профессиональными объединениями, общественными организациями и даже самими гражданами, сегодня необходимо. Как подчеркнул В.Б. Цыбульский, реализация прав пациента - своего рода "катализатор" построения эффективной системы здравоохранения, который позволит ей осуществлять свои функции исходя не из ведомственных интересов, а из интересов больного. Это потребует эффективного управления, более профессиональной работы лечебно-профилактических учреждений и медицинского персонала по удовлетворению медицинских потребностей населения, повышению качества медицинских услуг*(4).

В ноябре 2013 г. в Государственной Думе состоялся круглый стол "О концепции организации саморегулирования профессиональной медицинской деятельности в системе здравоохранения Российской Федерации". Участники мероприятия предложили ввести саморегулирование не во всей системе здравоохранения, а лишь в сфере организации профессиональной деятельности. Министерство здравоохранения РФ должно постепенно передать часть функций, касающихся профессиональной деятельности медицинских работников и учреждений, на саморегулирование единой профессиональной медицинской организации. К этим функциям можно отнести допуск к профессиональной деятельности, повышение квалификации медицинских работников, утверждение клинических протоколов и методических рекомендаций, защита и страхование врачей, оценка качества медицинской помощи, согласование тарифов в системе ОМС, проведение независимой медицинской экспертизы, участие в рассмотрении конфликтов и пр.*(5) Хотелось бы верить, что если на территории России будет создана такая организация, подкрепленная соответствующим нормативно-правовым регулированием, то улучшения в сфере законодательства будут заметны.

Частная система здравоохранения в Российской Федерации также нуждается в законодательном регулировании. Так, 44,7% опрошенных нами пациентов Тюменской области отметили, что именно частные медицинские учреждения оказывают более качественную медицинскую помощь. Если деятельность частной системы здравоохранения будет законодательно урегулирована и получит поддержку государства, то она может стать серьезным конкурентом государственной и муниципальной медицине. В архиве Государственной Думы находится законопроект "О регулировании частной медицинской деятельности". Законодательное регулирование отношений в данной сфере чрезвычайно актуально в связи с тем, что медицинская деятельность сопряжена с высоким риском для жизни и здоровья пациентов, и в частном секторе здравоохранения нет органов и структур управления, организующих и контролирующих эту деятельность, в отличие от государственного и муниципального секторов здравоохранения. Законопроект направлен на реализацию конституционного права граждан на получение качественной медицинской помощи, расширение выбора условий ее оказания и разрабатывался в целях защиты здоровья и жизни граждан от неквалифицированных действий при оказании медицинской помощи. Депутаты признают потребность в развитии частного сектора здравоохранения, здоровой конкуренции медицинских услуг. Кроме того, закон "О регулировании частной медицинской деятельности" станет препятствием для незаконной медицинской деятельности и "теневого медицинского бизнеса"*(6).

По нашему мнению, одним из способов совершенствования российского законодательства в сфере здравоохранения послужит внедрение в него международных норм, принципов и стандартов в области оказания медицинских услуг населению. Профилактику коррупционных преступлений в сфере здравоохранения надо начинать с повышения уровня правовой культуры медицинского персонала, а также формирования профессионального поведения врачей и медицинских работников среднего звена.

На территории Российской Федерации действует обязательный для всех врачей Кодекс врачебной этики РФ 1997 г. Однако он не является нормативным правовым актом и не позволяет установить меры ответственности за нарушение этических норм, прописанных в нем. На наш взгляд, это пробел - серьезная недоработка законодателя в исследуемой области.

Одним из пробелов Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" является отсутствие подробной информации о порядке обжалования действий (бездействия) медицинского персонала: в нем нет нормы, предусматривающей возможность обращения граждан в письменной и устной форме к руководству лечебного учреждения. Целесообразно законодательно закрепить такую норму с заимствованием некоторых положений из Федерального закона от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан в Российской Федерации". Иначе говоря, способы защиты прав пациентов нуждаются в детальной разработке и законодательном оформлении с указанием должностных лиц, полномочных рассматривать обращения пациентов, сроков и порядка такого рассмотрения, а также с установлением формы соответствующих обращений.

Особое внимание также следует уделить страхованию профессиональной ответственности медицинских работников. В середине 60-х гг. XX в. во всех странах резко увеличилось число претензий, предъявляемых пациентами врачам за причинение вреда их жизни и здоровью. Было введено понятие tort, обозначающее правила компенсации вреда жертвам медицинских ошибок, начались первые судебные процессы, за ними последовало становление системы страхования врачей от судебных исков*(7).

В настоящее время во многих странах обязанность страховать свою профессиональную ответственность возложена на медицинских работников или учреждения здравоохранения в силу специального закона, либо добровольное страхование этой ответственности осуществляют все практикующие медицинские работники в соответствии с нормативными актами профессиональных союзов и ассоциаций, членство в которых для медицинского работника желательно и престижно, а в некоторых странах обязательно. В Российской Федерации более десяти лет разрабатывается законопроект с условным названием "Об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских и фармацевтических работников", но законодательно данная проблема до сих пор не разрешена.

В 1999 г. Комитетом Государственной Думы по охране здоровья был разработан законопроект "О страховании профессиональной ответственности медицинских работников", определявший, помимо прочего, порядок введения такого страхования. Однако он был снят с дальнейшего обсуждения в связи с невозможностью изыскать источник финансирования для выплаты страховых взносов. Законопроект был призван повысить уровень гарантий пациентов на суммы компенсации за врачебные ошибки. Однако есть опасения, что страховщики рано или поздно тоже станут заинтересованными лицами. Страхование - это бизнес, цель бизнеса - извлечение прибыли, прибыль - это доходы с вычетом затрат на реализацию услуг. Для увеличения прибыли страховые организации будут снижать выплаты по страховым случаям.

Помимо трудностей в установлении виновности медиков, возникает проблема в определении сумм выплат. Как правило, страховые компании устанавливают лимиты по выплатам в результате наступления страховых случаев. Как следствие, даже при условии что будет доказана виновность медицинского работника и назначена выплата страхового возмещения, останется открытым вопрос о размере ущерба. Так, согласно ст. 1072 ГК РФ "юридическое лицо или гражданин, застраховавшие свою ответственность в порядке добровольного или обязательного страхования в пользу потерпевшего... в случае, когда страховое возмещение недостаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный вред, возмещают разницу между страховым возмещением и фактическим размером ущерба". Другими словами, гражданин обязан будет вновь обращаться в суд за защитой своего права на компенсацию и указывать в качестве ответчика медучреждение.

Нововведения не увеличивают гарантии прав пациента на возмещение вреда в результате врачебной ошибки. Скорее, это государство страхует свою ответственность. В силу норм Бюджетного кодекса РФ по исполнительным листам, выданным на должников, являющихся бюджетными учреждениями, исполнителем выступает соответствующая казна в лице главного распорядителя бюджетных средств. Учитывая, что большинство медучреждений - бюджетные, государство намеревается страховать ответственность врачей за деньги налогоплательщиков (потенциальных пациентов), чтобы в итоге минимизировать потери бюджета по исполнению решений судов, которые, на наш взгляд, устанавливают более высокие компенсации, чем страховщики.

Думается, что решение проблемы состоит в унификации методики выявления и лечения заболеваний, создании единого алгоритма постановки врачом диагноза и лечения.

Не менее важно включить в число принципов страхования данного вида выплату страхового возмещения без установления вины с единственным ограничением: если не будет доказано, что повреждение здоровья возникло из-за действий самого пациента. В последующем именно страховая компания может инициировать проверку в медицинском учреждении, и если будет установлена вина медперсонала, то страховщики смогут воспользоваться правом на регрессный иск и взыскать деньги с врача. Лишь в таком случае можно утверждать, что государство гарантирует право граждан на здоровье и профессиональную медицинскую помощь, так как выплачивает пациенту компенсацию и освобождает его от бремени доказывания виновности врача. С нашей точки зрения, в законодательство, регулирующее страхование профессиональной ответственности медицинских работников, нужно включить нормы, разрешающие эти спорные моменты.

Еще одной проблемой здравоохранения является отсутствие единого списка орфанных (редких) заболеваний и стандартов их лечения, обязательных для всех без исключения форм собственности учреждений здравоохранения России. Количество пациентов с редкими заболеваниями в нашей стране варьируется от 10 до 13 тыс., из них 6 тыс. - дети*(8).

Статьей 44 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" лекарственное обеспечение и лечение больных с орфанными заболеваниями возложено на субъекты РФ. Однако на практике деньги на эти цели из региональных бюджетов вообще не выделяются либо их попросту не хватает, поскольку субъекты РФ не могут оплачивать такие огромные суммы. Перечень редких заболеваний формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании статистических данных. При этом для шести из 24 орфанных заболеваний стандарты до сих пор не утверждены. Местные власти оказывают воздействие на региональных медицинских работников, чтобы они специально ставили ложные диагнозы (дабы не нагружать местные бюджеты). В нашей стране практически не выпускаются аналоги дорогостоящих лекарственных препаратов для людей с орфанными заболеваниями. Например, стоимость американского лекарственного препарата, предназначенного для лечения одной из болезней кровеносной системы, составляет порядка 24-30 млн. руб. в год. В связи с повышением курса доллара в настоящее время стоимость подобных препаратов увеличилась во много раз. Их дороговизна обусловлена тем, что они требуются небольшому количеству людей. Фармакологическим компаниям невыгодно запускать линии их производства с применением технологий генной инженерии ради нескольких сотен человек.

На наш взгляд, выход из непростой ситуации состоит в переводе лечения орфанных больных на федеральное финансирование. Уполномоченный федеральный орган исполнительной власти должен вести и поддерживать в актуальном состоянии федеральный регистр людей с редкими заболеваниями. Нужно завершить работу по утверждению стандартов оказания помощи таким больным с последующим включением препаратов в список жизненно необходимых. Указанные стандарты должны носить стабильный характер и базироваться на апробированных методах лечения, однако возможность применения высокотехнологичных методов тоже не стоит исключать.

Предложенные нами меры, думается, будут способствовать решению обозначенных и многих других проблем в сфере охраны здоровья российских граждан.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Беккариа Ч. О преступлениях и наказаниях. М., 1995. C. 233.

*(2) Титушкина Е.Ю. Проект закона "Об основах государственной системы профилактики правонарушений в Российской Федерации" // Вестн. Нижегородского ун-та им. Н.И. Лобачевского. 2013. N 3. C. 207.

*(3) Заявление Патриархальной комиссии Русской православной церкви по вопросам семьи, защиты материнства и детства о Проекте федерального закона "О здравоохранении в Российской Федерации" // URL: http://pk-semya.ru/surrogatnoe-materinstvo-5/item/80-zayavlenie-o-proekte -federalnogo-zakona-o-zdravookhranenii-v-rossijskoj-federatsii.html.

*(4) Цыбульский В.Б. Правовое регулирование прав пациента и медицинских работников // Официальный информационно-аналитический портал Государственной Думы Федерального Собрания РФ: URL: http://iam.duma.gov.ru.

*(5) В Госдуме состоялся круглый стол, на котором обсудили принципы организации саморегулирования в системе здравоохранения // Официальный сайт Лиги защиты пациентов: URL: http://ligap.ru.

*(6) Пояснительная записка к Проекту федерального закона "О регулировании частной медицинской деятельности" // Официальный сайт Государственной Думы Федерального Собрания РФ: URL: http://asozd2.duma.gov.ru.

*(7) Зарубежный опыт страхования профессиональной ответственности врачей // URL: http://isfic.info.

*(8) Официальный сайт Общероссийского народного фонда: URL: http://onf.ru.