Врачебные ошибки и профессиональные правонарушения. Ответственность медицинских работников и меры предупреждения (О.П. Гнатюк, журнал "Вестник Росздравнадзора", N 2, март-апрель 2016 г.)

Врачебные ошибки и профессиональные правонарушения. Ответственность медицинских работников и меры предупреждения

О.П. Гнатюк,

д.м.н., руководитель Территориального органа

Росздравнадзора по Хабаровскому краю

Журнал "Вестник Росздравнадзора", N 2, март-апрель 2016 г., с. 16-21.

В статье рассмотрены вопросы различия врачебной ошибки и ненадлежащей медицинской помощи, а также существующие меры ответственности. Рассматриваются возможности и пути улучшения качества медицинской помощи, включая изменения в организации ее оказания.

В современных условиях активного развития гражданского общества и демократических идей имеющиеся, а иногда и кажущиеся, нарушения естественных прав, свобод и интересов личности сопровождаются крайне отрицательным общественным резонансом, тиражируемым средствами массовой информации. В первую очередь это проявляется в сфере здравоохранения.

Основные демографические критерии, такие как общая, материнская и младенческая смертность, рождаемость и др., находятся под пристальным вниманием Правительства РФ, Минздрава России и Росздравнадзора. Многое делается и для укрепления ресурсной базы системы здравоохранения. Одной из основных целей модернизации отечественного здравоохранения является улучшение качества медицинской помощи.

В то же время удовлетворенность граждан качеством медицинской помощи, а самих медицинских работников - условиями и результатами труда, остается на низком уровне. Отток наиболее квалифицированных специалистов в частную систему здравоохранения в сочетании с недостаточным притоком молодых специалистов в государственные учреждения говорит о необходимости пересмотра системы оплаты и иной мотивации в отрасли.

Для успешного достижения поставленной цели необходимо анализировать результаты и недостатки предпринимаемых усилий и проводить своевременную коррекцию.

Анализ обращений граждан, поступающих в Территориальный орган Росздравнадзора по Хабаровскому краю, показал преобладающую причину жалоб - неудовлетворенность качеством медицинской помощи [4]. Более того, число таких обращений ежегодно удваивается. Проведенное анкетирование в отдаленных районах Хабаровского края выявило ряд причин такого недовольства: отсутствие медицинских работников, длительность ожидания диагностических исследований, недостаток лекарственных препаратов для обеспечения льготных категорий граждан [4].

В то же время при проведении контрольных мероприятий в связи с обращениями граждан сотрудники Росздравнадзора все чаще сталкиваются с требованиями пострадавших или их родственников привлечь к ответственности медицинских работников за допущенные ошибки и причиненный вред жизни и здоровью пациентов. И если ранее основным требованием было восстановление нарушенных прав пациентов и привлечение медицинских работников к дисциплинарной ответственности, то в настоящее время обращения дублируются в прокуратуру и Следственный комитет РФ с требованием возбудить уголовное дело в отношении медицинских работников и возместить материальный и моральный вред, причиненный учреждением здравоохранения, в котором оказывалась медицинская помощь.

Таким образом, перед специалистами Росздравнадзора, сотрудниками правоохранительных органов и судов встает вопрос о наличии так называемой "врачебной ошибки" или причинно-следственной связи между оказанной медицинской помощью и причиненным вредом жизни и здоровью пациента.

Сложность этого вопроса заключается в том, что данное понятие отсутствует в гражданском законодательстве, но давно бытует в обиходе, используется профессиональным сообществом, а также применяется в научных работах в области как медицины, так и юриспруденции, при этом имея совершенно разные трактовки.

Различие понятий "врачебная ошибка", "ненадлежащее оказание медицинской помощи", "профессиональное правонарушение" или "преступление"

Согласно данным статистики Росздравнадзора [10] в последние годы в России значительно увеличилось число жалоб на неправильные или неправомерные действия медицинских работников при исполнении ими своих профессиональных обязанностей. Особое место среди этих случаев занимают те, которые содержат информацию о "врачебных ошибках", а также случаях причинения вреда жизни и здоровью пациентов. Понятия "врачебная ошибка" нет в законодательных актах, это значит, что ошибка не является проступком, правонарушением или преступлением. Но в общественном сознании врачебной ошибкой принято считать любое нанесение вреда пациенту. Более того, СМИ активно поддерживают такую трактовку. Поддерживают ее даже некоторые медицинские работники. Между тем "врачебная ошибка", риск причинения вреда жизни и здоровью в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи и факт причинения такого вреда, т.е. профессиональное правонарушение или преступление, являются разными понятиями, ответственность за которые должна быть различной. Для соблюдения прав граждан, повышения защищенности пациентов, да и самих медицинских работников, более эффективной работы контрольных органов необходимо разработать и законодательно закрепить четкие критерии их дифференциации.

В отечественной медицинской науке имеются прекрасные разработки, посвященные изучению теоретических проблем "врачебных ошибок". Среди ученых, внесших значительный вклад в разработку данной проблемы, следует прежде всего назвать И.В. Давыдовского [7].

По определению И.В. Давыдовского, врачебные ошибки представляют собой добросовестные заблуждения врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества [6]. Добросовестные заблуждения врача обусловлены: несовершенством медицинской науки и методов обследования больного; недостаточным оснащением медицинских учреждений, при котором отсутствуют возможности для выполнения стандартных мероприятий по диагностике и лечению пациента; особым, своеобразным, нетипичным течением заболевания у конкретного больного; кратковременным пребыванием больного в стационаре; крайне тяжелым состоянием больного, не позволяющим провести необходимые диагностические манипуляции; недостатком знаний, что необходимо отличать от профессионального невежества (не говоря уже о преступной халатности); абсолютизацией научного подхода к больному, избыточным доверием к показаниям прибора, недостаточным вниманием к индивидуальным особенностям больного, а также многими другими причинами.

Это в корне отличается от трактовки "врачебной ошибки", которую закрепляют в массовом сознании СМИ и, отчасти, юристы. Отождествлять наказуемые и ненаказуемые просчеты медицинских работников склонны и пациенты, которые видят только результат - вред, нанесенный их здоровью. Такое смешение понятий "ошибка", "правонарушение" и "преступление" вредит всему обществу, т.к. не позволяет применять эффективные методы профилактики врачебных ошибок, вызывает страх медицинских работников, а зачастую и необоснованное их преследование со стороны пациентов, СМИ и правоохранительных органов.

В связи с этим встречающееся в некоторых юридических научных публикациях [8] понятие "врачебная ошибка" следует заменить, по нашему мнению, на "ненадлежащее оказание медицинской помощи" в нижеследующей формулировке.

"Ненадлежащее оказание медицинской помощи больному" - это избрание медицинским работником опасных для жизни или здоровья пациента методов и средств диагностики и лечения, вызванное незнанием либо самонадеянным игнорированием специальных юридически значимых требований, предъявляемых к профессиональному поведению в сложившейся ситуации. При этом необходимо четко разделять в нем риск причинения вреда жизни и здоровью и причинение такого вреда.

Формально ненадлежащее оказание помощи больному, вызывающее риск причинения вреда жизни и здоровью, является действием, противоречащим унифицированным требованиям, предъявляемым к объему и качеству медицинской помощи. И проявляется, например, в несоблюдении порядков, стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и других нормативных и методических документов. Очень часто эти правонарушения не воспринимаются врачами как серьезные, т.к. не влекут за собой ответственности, пока не вызовут серьезных последствий в виде реального вреда жизни и здоровью.

В этом определении необходимо выделить несколько признаков. Первым являются объективно выраженные манипуляции медицинского работника, отклоняющиеся от установленных специальными (медицинскими) документами требований. Второй признак сводится к негативному результату избрания медицинским работником неправильных методов и средств диагностики и лечения в виде реальной опасности для жизни или здоровья пациента. Третий признак охватывает незнание либо самонадеянное игнорирование требований, предъявляемых к качеству оказываемых медицинских услуг, включая новые, признанные наукой и активно используемые профессиональной практикой правила диагностики и лечения [8].

При этом продиктованные специальными правилами действия медицинского характера, приведшие к отрицательному для больного результату по не зависящим от врача обстоятельствам, нельзя расценивать как ошибочные или ненадлежащие.

Преступление при осуществлении медицинской деятельности - это ненадлежащее оказание помощи больному, если оно повлекло причинение вреда здоровью или смерть больного.

Ответственность медицинских работников

В различные этапы развития и становления Российского государства, включая советский период, меры ответственности за любые действия лечебного характера, повлекшие отрицательные последствия для больного, значительно различались между собой. Начинаясь с акцента на радикальных мерах в периоды нестабильности государства, процесс правового воздействия по мере повышения правовой урегулированности медицинской деятельности постепенно приводил к либерализации уголовной ответственности за врачебное вмешательство с неблагоприятным исходом. Расширение круга унифицированных правил проведения диагностических и лечебных мероприятий автоматически снижало потребность медицинской сферы в "услугах" уголовного законодательства. На завершающем отрезке досоветского и советского периодов уголовная ответственность предусматривалась исключительно за нарушение врачом установленных стандартов медицинского вмешательства.

Современным российским законодательством предусмотрены следующие меры воздействия (ответственности): дисциплинарная, административная, гражданско-правовая и уголовная. Рассмотрим более внимательно каждый вид ответственности, за исключением дисциплинарной, использование которой относится к компетенции работодателя.

1. Гражданско-правовая ответственность

Происходящие в стране экономические преобразования отразились на требованиях граждан к медицинским учреждениям и персонально к врачам, оказавшим помощь с негативным эффектом для здоровья пациентов. Уже нередки случаи назначения судами компенсаций морального и материального вреда, исчисляемых миллионными суммами. При этом ни бюджет учреждений здравоохранения, ни тем более уровень заработной платы врача не предусматривают таких резервов. Возникает правовая коллизия между правами и возможностями врача, медицинского учреждения - с одной стороны и требованиями пациента или его родственников - с другой.

Совершенно очевидно, что избежать врачебных ошибок невозможно, поэтому правовая регламентация для решения данного противоречия крайне необходима. Врач не должен расплачиваться за ошибку (добросовестное заблуждение), но пациент должен получить компенсацию за нанесенный ему вред. Количество врачебных ошибок можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Финансовая мотивация страховых выплат заставит врачебные ассоциации и учреждения здравоохранения более требовательно подходить к квалификации своих членов (сотрудников), а страховые компании - к клиентам, с которыми заключаются соответствующие договоры. Все это требует наличия третьего участника взаимодействия - того, кто берет на себя ответственность за возмещение ущерба. Эту роль могут взять на себя врачебные ассоциации или страховые компании. Также должен быть нормативно регламентирован процесс страхования рисков медицинской деятельности.

Если негативный эффект для здоровья пациента в случае врачебной ошибки не связан с халатностью или недобросовестностью врача, уголовная ответственность последнего в этом случае должна быть исключена.

2. Административно-правовая ответственность

Возникающие конфликты по поводу качества оказываемых услуг медицинского характера и последующие проверки Росздравнадзора [5] демонстрируют, что медицинские работники и администрация медицинских учреждений, стремясь избежать моральной и юридической ответственности, придают факту и обстоятельствам ненадлежащей медицинской помощи вид одного из вполне закономерных направлений развития сложившейся профессиональной ситуации.

Аргументация в пользу допустимости побочных результатов или отсутствия влияния допущенных нарушений деятельности работников учреждений здравоохранения на исход заболевания преимущественным образом отталкивается от того обстоятельства, что действующим законодательством, наукой, медицинской и правоприменительной практикой однозначной позиции по содержательным свойствам категории врачебной ошибки и ненадлежащей медицинской помощи до сегодняшнего дня не выработано.

При этом сотрудники Росздравнадзора при плановых и внеплановых проверках учреждений здравоохранения практически в каждом случае выявляют нарушения порядков и стандартов оказания медицинской помощи, отсутствие назначения диагностических исследований и абсолютно показанных лекарственных средств [4].

Действующее законодательство закрепляет обязательность выполнения этих требований, но не содержит административных санкций за их нарушение, что приводит к недооценке их важности. На государственном уровне существует целый комплекс источников норм нравственного и профессионального поведения врача. Однако степень осмысленности и стремление к выполнению врачом требований законодательства и медицинской этики остаются явно недостаточными. Многие медицинские работники испытывают сложности с развитием духовных и социальных качеств, способствующих осуществлению профессиональной деятельности без ограничения интересов пациента [9].

Сам факт нарушения нормативов диагностики и лечения вреда жизни или здоровью пациента напрямую не причиняет. Исходящая от некачественного медицинского вмешательства угроза для интересов пациента вполне может остаться потенциальной. Но социальная опасность ненадлежащего оказания медицинской помощи характеризуется реальной возможностью наступления таких отрицательных последствий в виде смерти или вреда здоровью пациента. И чем больше таких потенциально опасных ситуаций, тем больше вероятность реального вреда. Практически во всех случаях рассмотрения жалоб правоохранительными органами, в которых направлялся запрос в Территориальный орган Росздравнадзора по Хабаровскому краю и проводилась экспертиза, были выявлены те или иные "формальные нарушения".

Таким образом, формально "ненадлежащее оказание помощи" больному, вызывающее риск причинения вреда его жизни и здоровью, является действием, противоречащим унифицированным требованиям, предъявляемым к объему и качеству медицинской помощи, и должно быть наказуемым, а значит, КоАП РФ необходимо дополнить соответствующими санкциями, и в первую очередь к физическим лицам, т.е. медицинским работникам. Применение таких санкций повысит значимость исполнения требований медицинского законодательства, и, возможно, существенно снизит необходимость использования уголовных мер воздействия.

3. Уголовно-правовая ответственность

Действующим уголовным законодательством РФ определены санкции, согласно которым уголовная ответственность медицинского работника за преступления при осуществлении профессиональной деятельности может наступать только при условии неосторожного причинения реального и конкретного вреда больному (ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ).

В зарубежных странах уголовная ответственность за дефекты медицинского вмешательства с неблагоприятным исходом предусматривается в случае причинения вреда интересам пациента, составляющим предмет регулирования норм законодательства, требований нравственности или религиозных догм [9].

Выводы

Ключевыми проблемами современной реформы здравоохранения являются улучшение качества медицинской помощи и связанное с ним обеспечение права граждан на медицинскую помощь гарантированных объемов и качества.

Отсутствие четкого разграничения возникающих в сфере практической медицины реально и потенциально опасных или нетипичных ситуаций, а также оснований для оценки результата медицинской помощи как вреда жизни и здоровью провоцирует обострение негативного отношения граждан к врачебной деятельности, зачастую необоснованно.

Нереализовавшаяся опасность для жизни и здоровья человека, вызванная неквалифицированными действиями медицинского работника, остается вне уголовных и административных санкций для последнего как физического лица, возлагая ответственность на учреждение здравоохранения и главного врача, т.е. должностное лицо. Такой подход законодателя к правовой оценке опасных действий представителя практической медицины не вполне соответствует реальной общественной и социальной опасности врачебной ошибки. Социальная опасность врачебной ошибки существует уже на этапе создания некомпетентным медицинским работником угрозы причинения вреда для жизни или здоровья больного, независимо от наступления негативных последствий.

Таким образом, формально "ненадлежащее оказание помощи" больному, вызывающее риск причинения вреда жизни и здоровью, является действием, противоречащим унифицированным требованиям, предъявляемым к объему и качеству медицинской помощи, и проявляется в несоблюдении порядков, стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и других нормативных и методических документов. Очень часто эти правонарушения не воспринимаются врачами как серьезные, т.к. не влекут за собой ответственности, пока не вызовут серьезных последствий в виде реального вреда жизни и здоровью.

С другой стороны, несмотря на важность и актуальность проблемы, настораживает безразличие многих медицинских работников к вопросу ответственности (уголовной, административной и гражданской) при осуществлении ими своей профессиональной деятельности до свершившегося факта привлечения к таковой. Они не проявляют должного внимания к соблюдению нормативных требований, а это ведет к формированию в общественном сознании негативного образа врача, отождествлению ошибки с преступлением, снижает уровень позитивных установок людей на общение с медицинскими работниками и, следовательно, на медико-профилактические мероприятия.

В то же время публикации в СМИ, в которых журналисты берут на себя функции суда, заранее "устанавливая" вину и "врачебную ошибку", формируют фобии у медицинских работников, способствуют их психологической дестабилизации, провоцируют новые ошибки и в целом снижают привлекательность врачебной профессии в обществе. Следовательно, публикации по теме врачебных ошибок до решения суда или завершения контрольных мероприятий уполномоченным органом исполнительной власти являются некомпетентными и неэффективными.

Предложения

1. На уровне Министерства здравоохранения РФ инициировать внесение изменений в законодательство о здравоохранении и сформировать юридическую основу предупреждения врачебной ошибки и правонарушений по следующим направлениям:

1) формирование правовой основы для повышения качества медицинской помощи:

- сформулировать понятие и причинный комплекс врачебной ошибки, а также ненадлежащей медицинской помощи, в нормативных актах в сфере здравоохранения;

- исключить уголовно-правовое воздействие на врачебную ошибку как законодательно, так и путем восстановления практики проведения в медицинских организациях клинико-анатомических конференций по всем случаям причинения вреда жизни и здоровью пациентов;

- предусмотреть в КоАП РФ административное наказание за ненадлежащее оказание медицинской помощи. Основной состав ненадлежащего оказания помощи больному рекомендуется признать правонарушением, наказываемым штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода нарушителя за период до трех месяцев, дисквалификацией, либо административным арестом в случае неоднократного неисполнения предписаний административного органа на срок от двух до четырех месяцев;

2) утверждение строгих требований, предъявляемых к лицам, претендующим на занятие медицинской практикой:

- отразить объем требований медицинской этики как социальной основы предупреждения врачебной ошибки, предусмотреть квалификационные санкции за ее несоблюдение и соответствующее вознаграждение за соблюдение;

- для повышения качества медицинского образования при разработке и корректировке учебных программ повышения квалификации врачей следует учитывать полученные результаты контрольных мероприятий по качеству медицинской помощи уполномоченных контрольных государственных органов в сфере здравоохранения;

3) уточнение полномочий государства по контролю над качеством оказываемых услуг медицинского характера, в частности:

- использовать позитивный опыт предупреждения врачебной ошибки в зарубежном законодательстве;

- в случае выявления нарушений в организации должна быть предусмотрена возможность принудительного направления соответствующих специалистов на переподготовку или отстранение от исполнения обязанностей вплоть до дисквалификации.

2. На уровне Правительства РФ совместно с другими министерствами и ведомствами:

1) разработать систему страхования врачебных ошибок;

2) обеспечить организационную и ресурсную независимость патолого-анатомической службы и бюро судмедэкспертизы от органов исполнительной власти субъектов в сфере здравоохранения и правоохранительных органов;

3) предусмотреть законодательную защиту медицинских работников от необоснованного преследования со стороны СМИ путем внесения изменений в закон о СМИ: запрет использования оценок действий медицинских работников до решения суда.

Источники

1. Уголовный кодекс РФ.

2. Кодекс об административных правонарушениях РФ.

3. Гражданский кодекс РФ.

4. Гнатюк О.П. Анализ качества медицинской помощи больным хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких в Хабаровском крае. Вестник Росздравнадзора, 2011, 1: 23-27.

5. Гнатюк О.П. Анализ работы управления Росздравнадзора по Хабаровскому краю по контролю за медицинской экспертизой. Вестник Росздравнадзора, 2013, 1: 23-27.

6. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. Советская медицина, 1941, 3: 3-5, 16-18.

7. Давыдовский И.В. Общая патология человека. Монография. Изд-во: Медицина, 1969.

8. Кудаков А.В. Понятие и признаки врачебной ошибки. Современная юридическая наука и правоприменение: Сборник статей по материалам Всероссийской научно-практической конференции, проводимой в рамках Вторых Саратовских правовых чтений (Саратов, 28-29 мая 2009 г.). Саратов: Изд-во ГОУ ВПО "Саратовская государственная академия права".

9. Кудаков А.В. Этика профессиональной медицины как основа предупреждения врачебной ошибки. Вестник Саратовской государственной академии права. Саратов: Изд-во ГОУ ВПО "Саратовская государственная академия права", 2011, 1.

10. Мурашко М.А. О работе Росздравнадзора и его территориальных органов в 2014 г. (по материалам итоговой коллегии). Вестник Росздравнадзора, 2015, 2: 5-13.

11. Пашинян Г.А., Беляева Е.А., Ромодановский П.О. Об оценке качества медицинской помощи при причинении вреда здоровью в случаях неблагоприятных исходов. Судебно-медицинская экспертиза, 2000, 2: 14-18.