Формализация клинического мышления как один из путей повышения качества медицинской помощи (А.Л. Линденбратен, И.Н. Котонский, журнал "Вестник Росздравнадзора", N 2, март-апрель 2016 г.)

Формализация клинического мышления как один из путей повышения качества медицинской помощи

А.Л. Линденбратен,

м.н., проф., заместитель директора ФГБНУ

"Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья

им. Н.А. Семашко", Москва

И.Н. Котонский,

специалист организационно-методического и консультативного отдела

по психиатрии и суицидологии Департамента здравоохранения г. Москвы,

врач-методист

Журнал "Вестник Росздравнадзора", N 2, март-апрель 2016 г., с. 42-45.

Одно из важнейших условий обеспечения медицинской помощи надлежащего качества - соблюдение технологии лечебно-диагностического процесса. Превалирующую роль в этом играют опыт и квалификация врача, его умение оказать адекватную медицинскую помощь в конкретной ситуации. В связи с многообразием возможных ситуаций, огромным объемом знаний, накопленных современной медициной, врач не всегда может действовать наиболее оптимальным способом, могут отмечаться ошибки и неточности при ведении больного. Становится все более очевидной необходимость использования средств интеллектуальной поддержки в работе врача при принятии решений в отношении пациента. Одним из подходов к разработке систем поддержки принятия врачебных решений является создание имитационной модели лечебно-диагностического процесса на основе алгоритмизации действий врача, в основу которой закладывается формализация клинического мышления.

Качество медицинской помощи в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определяется совокупностью характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Задача врача - своевременно и правильно выбрать и провести соответствующие мероприятия с целью получения оптимального результата. Следовательно, одним из важнейших факторов, влияющих на качество оказываемой медицинской помощи, является квалификация врачей, а именно: умение определять адекватную тактику обследования и лечения пациента, а также обеспечивать ее соблюдение. Это, по существу, регламентировано и статьей 73 того же закона, где говорится, что медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

Конечно, огромное значение в этом плане имеет как додипломное, так и последипломное медицинское образование. Во время учебы закладываются основы последовательного, логического мышления, обучение позволяет понять глубинные причины возникновения заболеваний, овладеть методами воздействия на патологический процесс, арсеналом возможностей современной медицины. На курсах усовершенствования врач узнает о новых лекарственных препаратах, методах диагностики и схемах лечения, может сопоставить свой клинический опыт с опытом коллег и взять для себя полезные знания, изменить свои представления в отношении ведения пациентов. Но несмотря на то, что в процессе деятельности знания специалиста непрерывно совершенствуются, к желаемым результатам это приводит не всегда [1].

Медицинской наукой накоплен гигантский объем знаний о том, как надо лечить больного, настолько гигантский, что полностью овладеть им не способен даже самый блестящий ум [2]. Несоразмерность объемов медицинской информации с возможностями человеческого мозга ее усваивать и обрабатывать является причиной неоптимальных решений врача при ведении больного. Усугубляет ситуацию и то, что медицина и здравоохранение постоянно развиваются: появляются новые способы диагностики и лечения, разрабатываются современные средства работы с информацией, внедряются ресурсосберегающие формы организации медицинской помощи. Все эти факторы обосновывают необходимость многоуровневой интеллектуальной поддержки лечащего врача при принятии решений.

Определенные надежды возлагаются на разработку стандартов, клинических протоколов и других регламентных документов, прямая задача которых - обеспечивать выполнение единой и оптимальной технологии лечебно-диагностического процесса. Однако следует помнить, что такие документы содержат лишь усредненный набор тех или иных услуг, диагностических исследований, манипуляций, препаратов, медицинских изделий и др., о чем говорится в статье 37 упомянутого выше закона. Одномоментно заданный набор действий клинического протокола при названном диагнозе или состоянии чаще всего может использоваться лишь для ориентировочного, очень приблизительного контроля деятельности врача. Как средство интеллектуальной поддержки стандарты использовать нельзя по определению, потому что в них не содержатся реальные модели работы специалиста. В них не учитываются особенности, присущие каждому конкретному больному, не предлагается рассуждение, не даются возможности выбора, аргументы для выбора, логичные следствия сделанного выбора, оценка полученных результатов - в них нет как раз того, что является неотъемлемой частью клинической практики [3]. Врачу остается рассчитывать лишь на себя, на свою память и опыт, советоваться с коллегами или искать нужную информацию в книгах. Мнение коллег, конечно, может быть полезным, но обычно оно - поверхностное и субъективное, а в книгах можно найти лишь общую информацию, а не детальные рекомендации по лечению своего пациента. Современные информационные системы и технические средства, используемые в медицинской практике, обычно не затрагивают той сферы принятия решений, где действуют законы самой медицины, где определяется, как надо лечить больного. Считается, что посягательство на внутреннюю кухню врача, на его клиническое мышление невозможно и даже вредно [2]. Но доступен ли научному описанию процесс мышления врача? Целесообразны ли попытки специального изучения и познания его внутренней кухни? Попробуем найти ответы на эти вопросы.

Предполагается, что клиническое мышление определяет умение врача поставить правильный диагноз и назначить нужное лечение конкретному больному с учетом всех его особенностей, совокупности заболеваний, анамнеза жизни и других всевозможных факторов. Мыслительная деятельность ежедневно используется в медицинской практике в качестве инструмента поиска и выбора рациональных врачебных решений. Однако способы рассуждения, основы его построения и эффективного использования специалистами обычно не осознаются. При принятии решений врачом немалая роль отводится интуиции и творческому подходу. Мыслительный процесс представляется как нечто абстрактное, неконкретное, потому что практики естественным образом ориентируются на конечные результаты их работы, а не на инструмент получения этих результатов. Единой технологии клинического рассуждения не существует, в результате чего врачи одной и той же специальности в сходных условиях работают по-разному. В век информационных технологий естественно желание использовать для решения проблемы технические средства. Для этого надо формализовать медицинские знания, изложить их таким образом, чтобы они понимались и использовались одинаково врачами во всех возможных ситуациях при ведении пациентов, и при этом не потерять тех важнейших деталей, которые в конечном счете обеспечивают индивидуализацию конкретной ситуации. Иными словами, необходимо мышление разложить на составные части, элементы, выделить их, обозначить и описать, определить закономерности. Представленные в виде такой схемы медицинские знания могут стать основой алгоритма действий врача, исчерпывающей программой, имитационной моделью лечебно-диагностического процесса.

Подходы к формализации медицинских знаний были разработаны профессором В.М. Тавровским в конце 1970-х гг. [2-3]. Будучи руководителем 400-коечной фтизиопульмонологической клиники Новокузнецкого ГИДУВа, В.М. Тавровский разработал алгоритм "Пульмонология" и внедрил его в своем учреждении. Работа врачей в соответствии с алгоритмом стала приводить к улучшению клинических показателей. Методика алгоритмизации оказалась очень востребованной, и в течение последующих нескольких лет алгоритмы действий врача были разработаны для других специальностей и распространились в нескольких крупных городах Сибири. Сначала - в крупной детской клинической больнице N 4 г. Новокузнецка (алгоритм "Педиатрия"), далее в клинической больнице Новосибирского академгородка (алгоритмы "Кардиология", "Гастроэнтерология" и "Акушерство и гинекология"), на станции скорой помощи г. Новокузнецка (алгоритмы диспетчеров, линейных и специализированных бригад). Алгоритмы для скорой помощи были введены в Новосибирске, Барнауле, Перми, Красноярске, Улан-Удэ и Владивостоке. В Тюмени по алгоритмам работали учреждения всех уровней медицинской помощи, включая женские консультации и службы родовспоможения, вплоть до конца 1990-х гг. Уникальный опыт отечественного здравоохранения по созданию и использованию алгоритмов действий врача доказывает, что работа с применением единой технологии рассуждения не только возможна, но и необходима.

Одинаковое понимание всех деталей подходов к ведению больного каждым конкретным врачом станет возможным тогда, когда знания о диагностике и лечении будут изложены таким образом, чтобы их можно было применить к конкретной ситуации у данного пациента. Для этого необходима, по сути, адаптация медицинской науки к лечебно-диагностическому процессу. Чтобы это сделать, нужно понимать, что, во-первых, лечебно-диагностический процесс - это пошаговый процесс. Пошаговость с оценкой результатов каждого шага для дальнейшего движения - неотъемлемый способ работы врача. Во-вторых, применение медицинских знаний к ситуации у конкретного больного станет возможным, если выделить ближайшие задачи врача в тех реальных ситуациях, с которыми он сталкивается. Рассмотрим это подробнее.

Лечебно-диагностический процесс - прекрасный образец целенаправленной деятельности в условиях неопределенности. Неопределенность обусловлена относительностью знаний врача о пациенте, вероятностной природой течения заболевания и реакции пациента на проводимое лечение. Врач никогда не может знать заранее всего, что произойдет. Обычная, стандартная терапия может оказаться неэффективной, спровоцировать непредвиденные осложнения или ухудшения в состоянии больного. За понятным и простым, на первый взгляд, синдромом может скрываться редкая болезнь. Больной не всегда бывает полностью обследован по всем сопутствующим заболеваниям и не всегда согласен с проводимым лечением. Наряду с перечисленными особенностями работы врач всегда находится под воздействием важнейшего фактора - ограничений во времени. Лечение всегда назначается на определенный срок, который определяет функцию врачебного прогноза. Это могут быть минуты (реанимация) или месяцы (фтизиатрия), но определение контрольного срока - важнейшая задача врача. Именно по достижении его или раньше (но никак не позже!) возможно дальнейшее движение: оценивается результат, вновь анализируется информация о пациенте и вновь назначается (или корректируется) лечение, снова на определенный срок. Для формализации мышления совершенно недостаточно довольствоваться общими представлениями, что врач собирает жалобы и анамнез, проводит обследование, ставит диагноз и лечит. Задача - не просто зафиксировать факт болезни и заверить какие-то лечебные и диагностические назначения своей подписью, а исследовать состояние больного в данной ситуации с тем, чтобы наилучшим образом ответить на вызов болезни [2]. Это объясняет главную особенность мышления врача: оно - ситуативное, т.е. процесс мышления основывается на той конкретной клинической ситуации, в которой оказывается пациент. Именно здесь действия врача строго подчиняются правилам медицинской науки и практики, иными словами, они детерминированы.

Каждый шаг в рассуждении может и должен быть осмысленным, выверенным и логичным. Сначала врач оценивает, распознает признаки заболевания. В результате этого процесса нужно выделить те значимые синдромы, которые станут обоснованием рабочей гипотезы, предположения о причине болезни и тактики ведения больного. Круглая тень на рентгенограмме легких заставляет заподозрить опухоль, туберкулез, пневмонию, кисту. Наличие одышки побудит врача искать патологию сердца, легких или крови, оценивая совершенно определенные симптомы из уже обнаруженных [2]. "Голоса" внутри головы, бредовые идеи преследования и явления психического автоматизма могут указывать на параноидную шизофрению с преобладанием галлюцинаторно-параноидного синдрома. Здесь нет неясностей, это очевидно для клинициста.

Затем врач формулирует ближайшую задачу, определяет, что нужно делать дальше. А потребоваться могут только две вещи: дополнительное обследование, если не хватает информации, и лечебные и организационные меры, если в данной ситуации это необходимо больному [2]. Здесь тоже все подчиняется правилам. Состояние больного может потребовать решения сразу нескольких задач. Например, при подозрении на пневмонию будут необходимы пробное лечение антибиотиком, купирование гипертермии и одышки. Будут поставлены три параллельные задачи, каждая - со своим сроком. Но все они будут основываться на первичной информации в данной клинической ситуации: инфильтративная тень на рентгенограмме, высокая температура и одышка.

Неверно полагать, что ориентиром в рассуждении должен быть диагноз. Формулирование диагноза означает первый научно обоснованный шаг к пониманию заболевания. Это сужает сферу действий, вынуждая к дифференцированию со сходными проявлениями другой природы, ограничивает волевые решения, позволяет наметить цели и сроки. Но за исключением отдельных специальностей (например травматология) обычно диагноз вовсе не определяет детальную тактику ведения больного. Для определения ближайших задач его нужно уточнять дополнительной информацией: давность болезни, успешность или безуспешность проведенного ранее лечения, особенности поведения больного, преобладающие синдромы или симптомы, сопутствующие заболевания, ресурсы больницы и т.д. Поэтому детальная формализация действий только на основании названного диагноза обычно невозможна, сам по себе диагноз имеет вероятностную природу. Он - лишь предположение, рабочая гипотеза.

Таким образом, реальная клиническая ситуация является естественным неделимым структурным элементом лечебно-диагностического процесса. Мышление врача основывается на таких ситуациях, поэтому в основу его формализации закладываются их описание, рассуждение и порядок действий. Каждая ближайшая задача, поставленная перед врачом, определяет срок, по истечении которого (или раньше) необходимо продолжать рассуждение на основе новой информации, в новой ситуации. Этим обосновывается то, что формализация мышления должна отражать пошаговость ведения больного, соответствовать ей и естественной неопределенности лечебно-диагностического процесса.

Формализация рассуждения является важнейшей частью алгоритма действий врача, его логической основой. Что собой представляют алгоритмы, как они создаются и как организуется работа в соответствии с ними, - предмет отдельных публикаций. Модель лечения пациента, основанная на алгоритмах действий врача, может стать полноценной, детальной и всеобъемлющей системой интеллектуальной поддержки врача. Разработка и использование средств интеллектуальной поддержки врача, основанных на построении пошаговых действий с учетом конкретных ситуаций, будут способствовать индивидуальному подходу к больным и реализации известного принципа "лечить больного, а не болезнь", а тем самым и повышению качества оказываемой медицинской помощи.

Источники

1. Кудрина В.Г., Андреева Т.В., Сапралиева Д.О. Современный уровень инновационного развития последипломного медицинского образования и его перспективы. Общественное здоровье и здравоохранение, 2014, 3: 50-54.

2. Тавровский В.М. Зачем и как автоматизировать лечебно-диагностический процесс. Выпуски 57-70. http:vmtavr3.narod.ru/v_index.htm.

3. Тавровский В.М. Откуда берутся частные алгоритмы действий врача. Очерки разработчика. http:vmtavr2.narod.ru.