Вопрос: Отцу сделали сложную кардиохирургическую операцию в 83 ГКБ Москвы, он сам из Московской области. Раньше его работодатель оформлял расширенную медицинскую страховку, в том числе стационар в этой больнице, по медицинским показаниям отцу нужно ежегодно ложиться в больницу. В этом году страховая минимальная, в перечне нет тех больниц, которые могли бы направить на ежегодное обследование и лечение именно в эту больницу. Имеет ли пациент, который оперировался и постоянно наблюдается у врачей, которые знают его историю болезни, возможность продолжить лечение в этой больнице по полису ОМС? Может быть, можно самим получить расширенную страховку? (Правовед.RU, февраль 2016 г.)

Отцу сделали сложную кардиохирургическую операцию в 83 ГКБ Москвы, он сам из Московской области. Раньше его работодатель оформлял расширенную медицинскую страховку, в том числе стационар в этой больнице, по медицинским показаниям отцу нужно ежегодно ложиться в больницу. В этом году страховая минимальная, в перечне нет тех больниц, которые могли бы направить на ежегодное обследование и лечение именно в эту больницу. Имеет ли пациент, который оперировался и постоянно наблюдается у врачей, которые знают его историю болезни, возможность продолжить лечение в этой больнице по полису ОМС? Может быть, можно самим получить расширенную страховку?

В соответствии со ст. 16 Федеральным законом РФ от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" ("Права и обязанности застрахованных лиц"), застрахованные лица имеют право на:

- 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

- а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

- б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

- 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

- 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством РФ;

- 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством РФ;

- 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

- 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

- 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;

- 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;

- 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, медицинское обслуживание в данной больнице в рамках ОМС можно получить, если сменить жительство (можно и формально, сделав временную регистрацию по месту нахождения больницы), и закрепиться в данной больнице.

При заключении договора медицинского страхования, страховщики, узнав, что отец перенес операцию (отец обязан уведомить страховщика о своих болезнях) могут отказать в заключение договора страхования либо очень высоко поднять тариф.

Кроме того, ваш отец может записываться на платные разовые приемы и процедуры по мере необходимости.

Согласно положениям Федерального закона РФ от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", доступность и качество медицинской помощи в РФ обеспечиваются возможностью выбора медицинской организации и врача (пп. 3 ст. 10, п. 5 ст. 19).

Закон предусматривает для пациентов возможность выбора медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не по территориально-участковому принципу.

Порядок выбора медицинской организации утвержден законодательно, что касается права на выбор врача, то реализовать его возможно при условии согласия врача.

Согласно ст. 21 ("Выбор врача и медицинской организации"), при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством РФ.

Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем 1 раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем 1 раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Действующий порядок - приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта РФ, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".

Для выбора медицинской организации пациент обязан подать в эту организацию заявление по установленной форме и соответствующие документы. Однако, медицинская организация вправе отказать в прикреплении пациента при отсутствии условий для его обслуживания (в том числе, если не позволяет количество прикрепленных пациентов).

После подтверждения выбора пациент может обратиться за специализированной помощью, поскольку кардиология (не в рамках скорой медицинской помощи) является первичной специализированной медико-санитарной помощью, и в этой области действуют уже иные правила. Получить такую помощь можно по направлению лечащего врача либо непосредственно в выбранной организации.

Э. Мирасов

О. Демкина

Правовед.RU

2 февраля 2016 г.