Обновленный перечень ЖНВЛП: в фокусе - сердечно-сосудистые заболевания (Ю. Прожерина, И. Широкова, журнал "Ремедиум", N 3, март 2016 г.)

Обновленный перечень ЖНВЛП: в фокусе - сердечно-сосудистые заболевания

Ю. Прожерина,

"Ремедиум"

И. Широкова,

"Ремедиум"

Журнал "Ремедиум", N 3, март 2016 г., с. 16-19.

В марте 2016 г. вступил в силу обновленный перечень ЖНВЛП. Существенную долю в нем занимают препараты кардиологического профиля, а также ЛС, предназначенные для лечения заболеваний периферической кровеносной системы. Кроме того, все больше внимания уделяется вопросу кардиоваскулярной безопасности применения ряда веществ в терапии различных патологий. Некоторые препараты из этих категорий совсем недавно появились на рынке, но благодаря высокой фармакотерапевтической значимости уже внесены в новый список.

Проблема N 1 в России и в мире

По данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире, унося около 17,5 млн. жизней в год. Из этого числа 7,4 млн. человек умерли от ишемической болезни сердца и 6,7 млн. человек в результате инсульта. Более 75% случаев смерти от ССЗ происходят в странах с низким и средним уровнем дохода [1].

Не лучшим образом ситуация складывается и в России. По данным Минздрава России*(1), болезни системы кровообращения занимают 2-е место в структуре общей заболеваемости населения, от них страдает 1,6 млн. человек, т.е. эта патология выявляется у каждого 12-го жителя России. Как результат, болезни органов кровообращения лидируют в структуре смертности россиян, достигая уровня в 49,9%. При этом, следуя печальной мировой тенденции, в 90% случаев причиной смерти становятся ишемическая болезнь сердца и инсульт [2]. Если от ишемической болезни сердца, согласно статистике ВОЗ, ежегодно умирают 351,72 человек на 100 тыс. населения, то, по данным НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РНИМУ им. Н.И. Пирогова, инсульт ежегодно переносят около 500 тыс. россиян. Среди тех, кто остался жив, свыше 90% становятся инвалидами, а около 20% из них нуждаются в постоянном постороннем уходе [3].

Последовательная государственная политика, направленная на проведение эффективной первичной и вторичной профилактики ССЗ, позволила целому ряду европейских стран добиться серьезных успехов в решении данной проблемы. Показатели заболеваемости и смертности заметно снизились в таких странах, как Бельгия, Дания, Испания, Люксембург, Нидерланды, Португалия, Словения и Франция.

Постепенно улучшается ситуация и в России: по данным Минздрава, показатель распространенности болезней системы кровообращения с диагнозом, установленным впервые, в 2014 г. составил 2 878,3 на 100 тыс. населения и по сравнению с 2013 г. снизился на 3,7% (2 989,1 на 100 тыс. населения) [4]. Во многом это обусловлено повышением качества оказания медицинской помощи и эффективной фармакотерапией.

Новые кардиопрепараты в новом перечне

В связи с актуальностью проблемы сердечно-сосудистых заболеваний вполне объяснимо присутствие в новом перечне ЖНВЛП значительного количества препаратов, применяемых в кардиологии, - на их долю приходится более 8,5% (рис. 1).

Некоторые из них внесены в перечень впервые: тикагрелор, апиксабан, фибриноген + тромбин, факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации [протромбиновый комплекс], нонаког альфа и др. Ряд новых препаратов требует более детального рассмотрения благодаря их уникальным свойствам. Доля нозологий рассчитывалась от общего количества МНН.

Особого внимания в списке ЖНВЛП 2016 г. заслуживает новый антикоагулянт. Это Эликвис, содержащий в качестве активного компонента апиксабан. Препарат предназначен для профилактики инсульта и системной тромбоэмболии у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий [5]. Фибрилляция предсердий - самый распространенный вид сердечной аритмии в мире, от которой страдает не менее 1-2% населения земного шара. Для таких пациентов повышенный риск развития кардиоэмболического инсульта и системных тромбоэмболий является одной из наиболее серьезных медицинских проблем. Ключевую роль в профилактике этих осложнений играет назначение эффективной антитромботической терапии [6].

Эликвис зарегистрирован в России в 2013 г. благодаря совместным усилиям компаний Pfizer и Bristol-Myers Squibb. Препарат относится к группе "новых пероральных антикоагулянтов" и к принципиально новому терапевтическому классу ингибиторов фактора свертывания крови Xa [7].

Высокая эффективность и безопасность применения апиксабана для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий подтверждена в клинических исследованиях (КИ) III фазы ARISTOTLE (препарат сравнивали с варфарином) и AVERROES (сравнение с ацетилсалициловой кислотой) [8]. Эти КИ стали самыми масштабными (в них приняли участие 24 тыс. пациентов) среди когда-либо проводившихся в данной популяции больных.

Апиксабан (Эликвис) выпускается в виде таблеток в дозировке по 5 и 2,5 мг. У пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий апиксабан в дозе 5 мг (2 раза в сутки) оказался более эффективен в отношении снижения риска инсульта и системной эмболии (по сравнению с варфарином и ацетилсалициловой кислотой), общей смертности (по сравнению с варфарином), а также больших кровотечений (по сравнению с варфарином) при сходном риске кровотечений при сравнении со средней суточной дозой ацетилсалициловой кислоты (165 мг). Кроме того, применение апиксабана характеризовалось меньшей частотой отмены препарата по сравнению с варфарином и ацетилсалициловой кислотой [8].

Апиксабан в дозировке 2,5 мг (2 раза в сутки) назначается преимущественно в травматологии в качестве антитромботического средства у пациентов, перенесших плановое эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава. Также данный режим дозирования применяется с целью профилактики рецидивов тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии или по индивидуальным показаниям [5].

С момента выхода апиксабана (Эликвис) на рынок его продажи стремительно растут. По данным IMS Health, в 2015 г. препарат не просто вошел в топ-20 стоимостного рейтинга продаж пероральных антикоагулянтов, но и продемонстрировал самый высокий прирост среди этих ЛС как в денежном, так и натуральном выражении(+232% в руб. и +249% в уп. по сравнению с 2014 г., рис. 2).

Вопрос кардиоваскулярной безопасности является одним из ключевых не только в кардиологической практике, но и при лечении ряда других заболеваний. Более того, он является одним из важнейших в современной сахароснижающей терапии [9]. В этом ключе в новом списке ЖНВЛП следует обратить особое внимание на новый гипогликемический препарат алоглиптин, который выпускается под брендом Випидия ("Такеда"). Алоглиптин предназначен специально для пациентов с СД 2 и высоким сердечно-сосудистым риском.

Согласно современным представлениям, снижение рисков развития сердечно-сосудистых осложнений у таких больных сопряжено не только с предотвращением гипергликемии, но и с эффективным контролем гипогликемии. С тех пор как были получены убедительные данные о причинно-следственной связи между повышенной смертностью и гипогликемиями, этот показатель стал выступать в качестве одного из важнейших в фармакотерапии СД. На сегодняшний день минимальные риски гипогликемии достигаются на фоне терапии ингибиторами дипептидилпептидазы-4 [10]. Алоглиптин (Випидия) - новый сильнодействующий препарат в этом классе ЛС, отличающийся самой высокой селективностью действия. Избирательно блокируя разрушение дипептидилпептидазой-4 гормонов семейства инкретинов, препарат увеличивает глюкозозависимую секрецию инсулина и снижает выработку глюкагона при повышенной концентрации глюкозы. Все это приводит к нормализации уровня глюкозы в крови [11, 12].

В России бренд Випидия (алоглиптин) был зарегистрирован в октябре 2014 г. Этот препарат выпускается в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой (12,5 и 25 мг), и может назначаться как в качестве монотерапии, так и в комбинации с метформином и/или другими сахароснижающими средствами. Рекомендованная суточная дозировка препарата составляет 25 мг 1 раз в сутки независимо от приема пищи, а для пациентов с почечной недостаточностью - 12,5 мг [12].

Эффективность и кардиологическая безопасность алоглиптина (Випидия) подтверждена в многочисленных КИ [10], важнейшими среди которых являются ENDURE и EXAMINE.

В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании ENDURE с участием 5 789 пациентов с СД 2 было установлено устойчивое (в течение двух лет) сахароснижающее действие алоглиптина (25 мг/сут), в т.ч. и в случаях неудовлетворительного контроля гликемии на фоне монотерапии метформином. Кроме того, эффективность алоглиптина была достоверно выше по сравнению с терапией глипизидом (в дозе 5-20 мг/сут) в комбинации с метформином. Среди других благоприятных результатов лечения алоглиптином следует отметить снижением массы тела, низкую частоту эпизодов гипогликемии, отсутствие риска развития панкреатита и незначительное количество побочных эффектов в целом [11].

Кардиоваскулярную безопасность терапии алоглиптином при СД 2 оценивали в объединенном анализе 11 КИ II и III фаз. Кроме того, было проведено двойное слепое исследование влияния алоглиптина на сердечно-сосудистые исходы по сравнению со стандартной терапией (EXAMINE), подтвердившее кардиоваскулярную безопасность алоглиптина у 5 380 пациентов с СД 2 и очень высоким сердечно-сосудистым риском вследствие недавно перенесенного острого коронарного синдрома [13].

Оптимальное сочетание эффективности, кардиоваскулярной безопасности, хорошей переносимости и удобства применения препарата Випидия обеспечивает большую приверженность лечению среди пациентов, а также отвечает актуальному сейчас направлению индивидуализированного подхода к выбору сахароснижающей терапии при СД 2 у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском [10].

Вероника Скворцова, министр здравоохранения РФ, выступая на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летнему юбилею Российского кардиологического научно-производственного комплекса, подчеркнула, что 2015 г. стал годом борьбы с ССЗ. За последние несколько лет удалось снизить смертность с 1 200 до 650 случаев на 100 тыс. населения. Однако до сих пор в России по сравнению со странами Европы сохраняется самый высокий уровень смертности от заболеваний системы кровообращения. А значит, предстоит еще большая работа в будущем [14].

Источники

1. Сердечно-сосудистые заболевания. Информационный бюллетень ВОЗ N 317. Январь 2015. Ссылка: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/ru/. Дата обращения: 10.03.2016.

2. Данные ГНИЦ Профилактической медицины. Ссылка: http://www.gnicpm.ru/about/1821/2626/101831. Дата обращения: 20.12.2015.

3. Около 250 тысяч россиян в год умирают от инсульта. РИА Новости. Ссылка: http://ria.ru/society/20121026/907121194-print.html?ria=6hib9sivive5e4ll2 s518sf0f0e6p7s9. Дата обращения: 10.03.2016.

4. Уточненный отчет о ходе реализации и оценке эффективности государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения за 2014 год". Ссылка: http://static-3.rosminzdrav.ru/. Дата обращения: 02.03.2016.

5. Инструкция по применению к препарату Эликвис.

6. Пресс-релиз. В России зарегистрирован (апиксабан) - препарат для профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Ссылка: https://www.pfizer.ru/news/for-the-media/press-releases/press-releases-al l/eliquisregistration. Дата обращения: 29.02.2016.

7. Карпов Ю.А. Апиксабан: новые возможности профилактики осложнений у больных с фибрилляцией предсердий. Атмосфера. Новости кардиологии, 2013, 4: 2-8.

8. Сычев Д.А., Синицина И.И., Захарова Г.Ю. Практические аспекты применения апиксабана в клинической практике: взгляд клинического фармаколога. Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2015, 11(2): 209-216.

9. Моргунова Т.Б., Фадеев В.В. Випидия - новый ингибитор дипептидилпептидазы-4. Эндокринология: новости, мнения, обучение, 2015, 2: 29-34.

10. Петунина Н.А., Терехова А.Л. Алоглиптин - эффективный и безопасный выбор в терапии сахарного диабета типа 2. Consilium Medicum, 2015, 17(4): 14-19.

11. Препарат алоглиптин (Випидия) для пациентов с сахарным диабетом 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском. Эффективная фармакотерапия, 2015, 14: 10-12.

12. Инструкция по применению к препарату Випидия.

13. Моргунова Т.Б. Алоглиптин в лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Клинические обзоры в эндокринологии, 2014, 4.

14. Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция (55 ежегодная сессия РКНПК) "70 лет борьбы за жизнь". Ссылка: http://internist.ru/publications/detail/22785/. Дата обращения: 16.02.2016.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Данные за январь-декабрь 2014 г.