Медицинская экспертиза в системе ОМС - необходимая обратная связь в общественном организме здравоохранения России (А.А. Старченко, журнал "Вестник Росздравнадзора", N 1, январь-февраль 2016 г.)

Медицинская экспертиза в системе ОМС - необходимая обратная связь в общественном организме здравоохранения России

А.А. Старченко,

д.м.н., профессор МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,

член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре

Журнал "Вестник Росздравнадзора", N 1, январь-февраль 2016 г., с. 10-13.

Общественная дискуссия о реформе здравоохранения показала актуальность восстановления справедливого баланса законных интересов и прав пациентов и медицинских работников. Инструментом установления справедливого баланса прав пациентов и медицинских работников является независимая и объективная экспертная деятельность контрольно-надзорных органов, базирующаяся на едином экспертном поле сферы здравоохранения России.

Состоявшийся в сентябре 2015 г. форум Общероссийского общественного движения "Народный фронт "За Россию" выявил ряд насущных проблем повышения эффективности взаимодействия различных субъектов контрольно-надзорной деятельности в сфере отечественного здравоохранения. В рамках подготовки к форуму медицинским сообществом была инициирована дискуссия о роли страховых медицинских организаций (СМО), осуществляющих обязательное медицинское страхование (ОМС) в России. Основная претензия медицинского сообщества была высказана по поводу применения страховыми компаниями финансовых и штрафных санкций к медицинским организациям. К слову, эти претензии медицинских работников не новы, они постоянно сопровождают взаимоотношения между участниками системы ОМС на протяжении уже 20 лет с момента вступления в силу в 1993 г. законодательства о медицинском страховании в России. Любая экспертная деятельность изначально конфликтна, не исключение и экспертная деятельность в системе ОМС. Конфликтная природа экспертной работы в системе ОМС обнаруживается в разноуровневых сферах:

- недоверие проверяемого медицинского учреждения или работника к компетентности эксперта;

- "соперничество" между амбициями проверяемого и проверяющего;

- наличие финансовых санкций - повод для депремирования медицинского работника со стороны администрации медицинской организации.

В системе ОМС контроль баланса прав и обязанностей медицинской организации и прав и обязанностей пациента (застрахованного лица) передан СМО. Гарантией независимости исполнения функции контроля баланса прав и обязанностей медицинской организации и прав и обязанностей пациента (застрахованного лица) со стороны СМО является независимость СМО от органов управления здравоохранением субъекта РФ.

Независимый статус эксперта медицинской помощи СМО обеспечивается:

- финансовой независимостью СМО и ее экспертов от федеральных и территориальных органов управления здравоохранением и контролируемых медицинских организаций;

- служебно-трудовой независимостью экспертов СМО от территориальных органов управления здравоохранением и контролируемых экспертом медицинских организаций;

- правовой регламентацией экспертной деятельности СМО и ее экспертов на основе норм закона;

- уровнем профессиональной подготовки, подтверждаемым наличием авторских работ, ученой степенью, ученым званием, опытом экспертной работы, стажем работы по специальности, врачебной квалификационной категорией, аккредитацией в регистре экспертов.

Врачи-эксперты страховых компаний с недоумением воспринимают претензии некоторых руководителей учреждений здравоохранения на якобы их запредельно пенсионный и преклонный возраст и на невостребованность в медицине. Это предвзятое мнение легко развеять обращением к действующему закону РФ N 326-ФЗ, где четко указано, что экспертом качества медицинской помощи является опытный врач с десятилетним стажем работы по клинической специальности, работающий в медицинской организации, т.е. выполняющий экспертную работу по заданию страховой компании в отношении своих же коллег-врачей из соседнего учреждения здравоохранения. Причем часто встречаются ситуации, при которых практические врачи из соседних медицинских организаций проверяют качество работы друг друга. Они не являются штатными сотрудниками страховой компании, которая полагается на их опыт, знания и добросовестность.

В целом теория управления любыми процессами, в т.ч. в общественных институтах, с целью стабильного их существования и функционирования устанавливает необходимость создания системы сдержек и противовесов. Только при их наличии система может развиваться без оглядок на субъективизм. В организме живого человека и общественном организме (социум) системообразующим фактором сдержек и противовесов является обратная связь. Врачи об этом получают информацию в процессе приобретения профессии в курсах клинической физиологии, медицинской социологии и организации здравоохранения.

И живой человеческий организм, и общественный организм не могут существовать без этой обратной связи. Эту необходимую и целесообразную обратную связь осуществляют эксперты страховых медицинских компаний. Результатом своей экспертной работы (актом экспертизы) эксперт страховой компании сигнализирует главному врачу о нарушении функционирования его общественного организма. А "центральная нервная система" медицинского организма в лице главного врача должна реагировать на "вести с рецепторных полей" принятием адекватных управленческих решений. Если эти управленческие решения не принимаются руководством здравоохранения по представленным актам врачей - экспертов СМО, то в дальнейшем это может стать предметом рассмотрения уже другими органами...

Мерилом правоты, как известно, является суд, поэтому ниже приведены официальные данные о дефектах медицинской помощи, подтвержденные решениями судов. Это случается, если игнорируется обратная связь от эксперта страховой компании: в дело вступают судебно-медицинские эксперты, следователи, прокуроры и судьи.

Так, судебно-медицинский эксперт В.М. Казарян [3-5] провел исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в неотложной абдоминальной хирургии, в основу которого положены 1 340 карт стационарных больных, 195 заключений экспертных карт летальных исходов и 106 заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, проведенных по "врачебным делам":

1) неправильная оценка тяжести состояния, УЗИ, лабораторных данных, лапароскопии, рентгенограмм:

в 15% случаев острого аппендицита;

в 23% случаев острого холецистита;

в 40% случаев острого панкреатита;

в 24% острой перфоративной язвы;

в 25% острой кишечной непроходимости;

в 15% случаев закрытой травмы живота;

2) запоздалая (несвоевременная) хирургическая операция:

в 42% случаев острого аппендицита;

в 18% случаев острого холецистита;

в 17% случаев острого панкреатита;

в 10% острой перфоративной язвы;

в 56% острой кишечной непроходимости;

в 45% случаев ранения живота;

в 21% случаев закрытой травмы живота;

3) неправомерный отказ от хирургического вмешательства:

в 12% случаев острого холецистита;

в 17% случаев острого панкреатита;

в 13% острой кишечной непроходимости;

в 11% случаев ранения живота.

Судебно-медицинскими экспертами обнаружена высокая встречаемость в медицинской документации исправлений, приписок, ложных диагнозов, т.е. фактов сокрытия признаков ненадлежащего качества медицинской помощи, которые являются преступлением под названием "служебный подлог"; за период 1998-2007 гг. по данным 1 300 медицинских карт обнаружены: исправления - 16%; приписки - 10%; ложный диагноз - 14%.

Кемеровским бюро (Саркисян Б.А., Шапкина Н.Б.) [13] выполнено 456 заключений судебно-медицинской экспертизы за 11 лет (с 1996 по 2008 г.), выявлено 339 случаев (74,3%) ненадлежащего качества оказания медицинской помощи:

- 280 случаев (61,4%) - ошибки диагностики, лечения больного или организации медицинской помощи с неблагоприятным влиянием их на процесс лечения и состояние здоровья больного;

- 112 случаев (24,6%) - ятрогении - возникновение у пациента в результате действий медицинских работников совершенно нового, качественно иного, патологического состояния, которого без вмешательства медицинских работников быть не могло;

- 53 случая (15,6%) - сочетание дефекта и ятрогении.

Ю.В. Бисюк (2008) [14] представил анализ причин ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи, связанных с обвинением медицинских работников в профессиональных правонарушениях: дефекты оказания медицинской помощи выявлены в 62 случаях (67,4%) из 92 актов судебно-медицинской экспертизы. На долю объективных трудностей в лечении пришлось только 11,3% случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи.

По данным известнейшего и авторитетного патологоанатома профессора О.В. Зайратьянца [2], расхождение диагнозов II категории (дефект диагностики, якобы не приведший к летальному исходу) в последнее десятилетие в среднем составляет катастрофические 48-50%. Это значит, что пациенты умирают в больницах от нераспознанных при жизни заболеваний, а следовательно, от неправильного лечебно-диагностического процесса! И только в мизерном 0,1% случаев неустановление правильного диагноза привело пациентов к смерти. Именно поэтому СМО поступают справедливо, применяя финансовые санкции за отказ медицинской организации от патологоанатомического вскрытия или при установлении II и III категории расхождения клинического и морфологического диагнозов. Отказ от вскрытия умершего в стационаре пациента при наличии обязательных к нему поводов - отказ медицинского сообщества от знаний объективной реальности. Расхождения диагнозов (в процентах) по смертельному осложнению у умерших в стационарах взрослой сети мегаполиса в 2011 г. составили:

- пневмония - 8,3%;

- тромбоэмболия легочной артерии - 15,7%;

- кровотечение и шок 4 степени - 8%;

- перитонит - 8,5%;

- сепсис - 16%;

- менингит, абсцесс мозга - 23%;

- острый инфаркт миокарда (больничная летальность) - 10,4%.

Приведенные выше цифры говорят сами за себя: смертельное осложнение не распознается достаточно часто даже в условиях высокой оснащенности стационаров, а значит, пациенты умирают без соответствующей экстренной и неотложной помощи!

По данным Ю.С. Корневой и Д.В. Козлова [6], при анализе кардиологической патологии в структуре смертности в больнице скорой медицинской помощи выявлено расхождение диагнозов по основной причине смерти в 26,7% случаев, непосредственная причина смерти определена клиницистами неверно в 33,7% наблюдений.

Экспертная оценка профессиональных ошибок оказания экстренной медицинской помощи в абдоминальной хирургии представлена Е.Х. Бариновым и соавт. [1]: анализу была подвергнута 151 медицинская карта стационарного больного и 125 экспертных карт летальных исходов в стационарах Центрального федерального округа в период с 2000 по 2008 г.:

1) дефекты диагностики составили 31%;

2) дефекты лечения - 28%, в т.ч.:

- технические дефекты операции - 57,2%;

- неверный объем операции - 46,2%;

- ошибки в установлении показаний к хирургическому лечению - 23%;

- несостоятельность кишечных швов и анастомозов (20,7%);

3) задержка в проведении повторного оперативного лечения составила в среднем 40 часов (от 6 до 96 часов).

Таким образом, в структуре причин дефектов в оказании медицинской помощи на первый план выходят невнимательность медицинского персонала, отсутствие необходимой предусмотрительности и заботливости при наблюдении за пациентами.

В этих условиях независимая экспертная обратная связь в лице эксперта страховой компании направлена на повышение качества медицинской помощи, т.к. в каждом акте экспертизы экспертом указываются конкретные дефекты и их причины. Причем выявление экспертом ряда дефектов в оказании медицинской помощи, которые не привели к летальному исходу или другим тяжким последствиям, но могли привести к ним, является мощным стимулом к действительной профилактике дефектов и борьбе с ними. Для этого необходимо всего-навсего главному врачу больницы внимательно читать акт экспертизы страховой компании и требовать от подчиненных искоренения указанных в нем причин дефектов.

Приведенная статистика указывает на необходимость наладить диалог между СМО, главным контрольно-надзорным органом сферы здравоохранения - Росздравнадзором и общественными объединениями врачей, т.к. от провозглашения судами уголовных приговоров страдают именно врачи. Страховые же компании, являясь выразителями интересов многомиллионной армии пациентов, заинтересованы в предоставлении потребителям медицинской помощи услуг надлежащего качества, чтобы увеличить число своих клиентов. Поэтому предметом диалога между СМО, Росздравнадзором и общественными объединениями врачей должны стать:

- участие в едином экспертном медицинском пространстве в здравоохранении России с едиными, равными, прозрачными и ясными правилами, принципами и методами экспертной деятельности;

- принятие направленных на обеспечение высокого качества медицинских услуг экономически оптимальных тарифов;

- создание единого информационного поля для врача (с целью предупреждения его о типичных дефектах в оказании помощи) и пациента (с целью выбора им соответствующей медицинской организации);

- защита интересов врача от несправедливых обвинений и защита интересов пациента при причинении ему вреда при оказании медицинской помощи.

Объединительным лозунгом должно стать упрочение принципа справедливости в отечественном здравоохранении для всех: для врача, самоотверженно оказывающего медицинскую помощь, для пациента - потребителя медицинских услуг, для врача-эксперта, принципиально выявляющего дефекты в оказании медицинской помощи с целью их искоренения.

Источники

1. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Татаринцев А.В. Экспертная оценка профессиональных ошибок и дефектов оказания экстренной медицинской помощи в абдоминальной хирургии. Медицинское право. 2012, 4: 23-25.

2. Зайратьянц О.В. Итоги работы патологоанатомической службы взрослой сети лечебно-профилактических учреждений департамента здравоохранения г. Москвы за 2000-2011 гг. www.patolog.ru/moscow2000-2011.htm.

3. Казарян В.М. Дефекты оказания медицинской помощи при закрытой травме живота. Судебно-медицинская экспертиза, 2008, 4: 47-53.

4. Казарян В.М. Дефекты оказания медицинской помощи при колото-резаных ранениях груди и живота. Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики, 2008,1: 82-85.

5. Казарян В.М. Диагностические и лечебно-тактические ошибки при закрытой травме живота. Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики, 2008, 1: 78-82.

6. Корнева Ю.С., Козлов Д.В. Кардиологическая патология в структуре смертности в больнице скорой медицинской помощи. Саратовский научно-медицинский журнал, 2010, 2: 279-282.

7. Старченко А.А. Безопасность медицинской деятельности: законодательное нормирование необходимо. Менеджер здравоохранения, 2013, 3: 64-69.

8. Старченко А.А. Профессиональные преступления в сфере здравоохранения: отказ от судебных тяжб или репутация. Новости анестезиологии и реаниматологии, 2013, 1: 48-51.

9. Старченко А.А. Безопасность и стандартизация медицинской деятельности: проблемы нормирования и рекомендации по контролю в системе ОМС. Менеджер здравоохранения, 2013, 11: 64-71.

10. Старченко А.А. Безопасность медицинской деятельности: требования НП "Национальная медицинская палата". Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, 2014, 9 (1): 83-90.

11. Старченко А.А., Рошаль Л.М., Гришина Н.И., Тарасова О.В. Безопасность медицинской помощи в хирургии: терминология Национальной медицинской палаты. Альманах Института хирурги им. А.В. Вишневского, 2015, 2: 788-789.

12. Старченко А.А., Тарасова О.В., Антонова Е.Е., Белякова Е.Ю., Крутикова Е.И., Шокурова Л.В. Экспертные вопросы, подлежащие разрешению в процессе экспертизы медицинской помощи ненадлежащего качества. Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права: М.: НП ИЦ "ЮрИнфоЗдрав", 2013. С. 300-302.

13. Шапкина Н.Б., Саркисян Б.А. Характеристики медицинского персонала и качество оказания медицинской помощи. Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики, 2009, 15: 45-48.

14. Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (критерии экспертной оценки и медико-правовые аспекты проблемы): дисс. ... д.м.н. М., 2008. 397 с.