Роль муниципальных правовых актов в развитии законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан Российской Федерации (О.В. Живлова, журнал "Образование и право", N 2, февраль 2016 г.)

Роль муниципальных правовых актов в развитии законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан Российской Федерации

О.В. Живлова,

стажер кафедры муниципального права РУДН

Журнал "Образование и право", N 2, февраль 2016 г., с. 49-55.

Конституция РФ определяет здравоохранение как предмет совместного ведения РФ и ее субъектов, что предопределяет безусловный иерархический характер всей современной системы управления российским здравоохранением. Основной объем массовых видов медицинской помощи населению оказывается на муниципальном уровне. Муниципальная система здравоохранения включает в себя располагающиеся на территории муниципального образования лечебно-профилактические и иные учреждения системы здравоохранения, находящиеся в муниципальной, государственной или частной собственности, а также органы муниципального управления охраной здоровья населения [2, с. 12].

Главная цель муниципальной системы здравоохранения - удовлетворение потребностей населения в услугах сферы здравоохранения, отнесенных к предметам ведения местного самоуправления, на уровне не ниже государственных минимальных социальных стандартов. В конкретных условиях могут формироваться локальные цели, например удовлетворение потребностей населения в услугах здравоохранения на принципах общедоступности, соблюдение гарантий предоставления объемов медицинских услуг, обеспечение их качества и т.п. [11, с. 95]

В соответствии со ст. 130 Конституции РФ местное самоуправление обеспечивает самостоятельное решение населением вопросов местного значения. Решение этих вопросов независимо от органов государственной власти гарантируется наличием муниципальной собственности. Наиболее важные вопросы, входящие в компетенцию органов местного самоуправления, закреплены в ст. 132 Конституции РФ [4, с. 59-64].

В соответствии со ст. 17 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015 г.) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2016 г.) к полномочиям органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов (за исключением территорий, медицинская помощь населению которых оказывается в соответствии со ст. 42 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации") к сфере охраны здоровья относится:

1) создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и законом субъекта Российской Федерации в пределах полномочий, установленных Федеральным законом от 6 октября 2003 г. N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации";

2) обеспечение организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в случае передачи соответствующих полномочий в соответствии с ч. 2 ст. 16 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ (ред. от 29.12.2015 г.) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

3) информирование населения муниципального образования, в том числе, через средства массовой информации о возможности распространения социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, на территории муниципального образования, осуществляемое на основе ежегодных статистических данных, а также информирование об угрозе возникновения и о возникновении эпидемий в соответствии с законом субъекта Российской Федерации;

4) участие в санитарно-гигиеническом просвещении населения и пропаганде донорства крови и (или) ее компонентов;

5) участие в реализации на территории муниципального образования мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранение здоровья людей при чрезвычайных ситуациях, информирование населения о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и о принимаемых мерах;

6) реализация на территории муниципального образования мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни в соответствии с законом субъекта Российской Федерации;

7) создание благоприятных условий в целях привлечения медицинских работников и фармацевтических работников для работы в медицинских организациях в соответствии с Федеральным законом от 6 октября 2003 г. N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" [4, с. 59-64].

Капитал здоровья, сохраняемый и приумножаемый как общественная ценность и неотъемлемая потребность социально-производственных отношений, позволит в полной мере проявиться и другим элементам человеческого капитала. В свою очередь, человеческий капитал, характеризующий вышеуказанные возможности человека, будет выражен в его социальном потенциале. Реализованный социальный потенциал через накопленный человеческий капитал будет преобразован в трудовой потенциал. В нем каждая личность, как фактор производства, будет обладать отличными физическими кондициями, устойчивой жизнеспособностью как эталонного критерия, заданного природой и поддерживаемого экологическим окружающим пространством в отношении функциональных возможностей как одной из важнейших составляющих способностей человека к творчеству, проявляющемуся в труде [6].

Продолжительное время к праву на охрану здоровья относились, как к вторичному, не требующему закрепления каких-либо правовых механизмов его реализации в национальном законодательстве. Этим были обусловлены увядание интереса к этому праву и недостаток инвестиций в его реализацию [1].

Однако ситуация претерпевает существенные изменения по мере того, как положения, определяющие механизмы реализации прав в сфере охраны здоровья и другие составляющие их обеспечения, все более активно вносятся странами в свои конституции и национальные законодательства в качестве основных и гарантированных прав [8, с. 6-10].

Весомый вклад в имплементацию права на охрану здоровья внутри страны и развитие законодательства в этой области сделали государственные судебные органы, в частности, стран Азии, Африки и Латинской Америки, принявшие знаковые решения в этой сфере [1].

В Лиссабонской декларации о правах пациента [9], в частности, освещаются вопросы права на конфиденциальность, информацию и информированное согласие. Ниже следует цитата из преамбулы:

"В последние годы отношения между врачами, пациентами и широкой общественностью претерпели значительные изменения. Хотя врач должен действовать в интересах пациента сообразно своей совести, необходимы также соответствующие гарантии автономии и справедливого отношения к пациенту. Эта Декларация утверждает основные права, которыми, с точки зрения медицинского сообщества, должен обладать каждый пациент. Врачи и прочие лица или учреждения, участвующие в оказании медицинской помощи, несут солидарную ответственность за признание и поддержку указанных прав. Если в какой-либо стране положения законодательства или действия правительства препятствуют реализации нижеперечисленных прав, врачи должны стремиться всеми доступными средствами восстановить их и обеспечить их соблюдение".

Рассмотрим некоторые функции органов местного самоуправления в области охраны здоровья граждан более подробно.

1. Контроль над соблюдением законодательства в области охраны здоровья граждан. Данная функция не подверглась изменению в Законе N 122-ФЗ и была сохранена в первоначальной редакции Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-I*(1). Однако в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 17) данная формулировка уже не содержится, а вместо нее законодатель использует, на наш взгляд, более широкую и объемную формулировку:

"К полномочиям органов местного самоуправления городских округов и муниципальных районов (за исключением территорий, медицинская помощь населению которых оказывается в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона) в сфере охраны здоровья относятся:

1) создание условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и законом субъекта Российской Федерации в пределах полномочий, установленных Федеральным законом от 6 октября 2003 г. N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации".

Вместе с тем при сопоставлении ее с аналогичными полномочиями субъекта Российской Федерации ("принятие законодательных и иных правовых актов, контроль за их соблюдением и исполнением") она представляется более широкой. При закреплении полномочий за муниципальной властью по "контролю за соблюдением стандартов медицинской помощи" обращают на себя внимание более широкие права муниципального уровня, по сравнению с правами субъекта Российской Федерации ("участие в осуществлении контроля за соблюдением стандартов медицинской помощи, оказываемой организациями независимо от формы собственности, организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности в части реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным Правительством РФ"). По всей видимости, данные логические противоречия в ближайшее время законодателем будут устранены.

"2. Организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях." Законом N 131-ФЗ заложен ряд механизмов для реализации указанных полномочий: содержание на балансе муниципалитета медицинских учреждений, формирование муниципального заказа и размещение его на конкурсной основе, организация медицинских учреждений совместно с другими муниципальными образованиями. Выбор того или иного пути, а также их сочетание зависят от местных условий развития территории.

"3. Медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов." Появление специального указания на возможность предоставления данного вида медицинской помощи в муниципальных образованиях продиктовано тем, что предоставляется она в большом числе муниципальных образований в специализированных медицинских учреждениях, что, согласно п. 5 ст. 6 Основ, должно осуществляться на базе специализированных медицинских учреждений субъекта Федерации. Поэтому для сохранения сложившейся практики оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов как на уровне субъекта Федерации, так и в муниципальных образованиях законодатель отдельно указал на возможность предоставления данного вида помощи в медицинских учреждениях муниципалитета.

Муниципальные органы управления здравоохранением несут ответственность в пределах своей компетенции. Финансовое обеспечение деятельности организаций муниципальной системы здравоохранения является расходным обязательством муниципального образования. Оказание медицинской помощи в организациях муниципальной системы здравоохранения может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством России.

В данной статье указана возможность финансирования оказания медицинской помощи в рамках муниципальной системы здравоохранения за счет средств органов местного самоуправления. Развитие системы муниципального здравоохранения должно, на наш взгляд, опираться на сложившуюся структуру в каждом муниципальном образовании и развиваться с использованием современных правовых механизмов.

Что касается природоохранительной функции и обеспечения экологической безопасности в соответствии с действующим российским законодательством, хотелось бы отметить, что в Федеральном законе от 23 февраля 1995 г. N 26-ФЗ "О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах" к полномочиям местного самоуправления отнесено: представление предложений о признании территории лечебно-оздоровительной местностью или курортом, участие в освоении земель оздоровительного и рекреационного значения, развитие курортов и курортных регионов, контроль над рациональным использованием и охраной природных лечебных ресурсов в пределах своей компетенции, участие во внешнеэкономической деятельности с целью развития лечебно-оздоровительных местностей и курортов.

Ведущаяся в настоящее время работа по совершенствованию деятельности всех уровней власти в РФ имеет одной из своих целей определение конституционно закрепленных социальных гарантий, в том числе, в сфере здравоохранения (бесплатная медицинская помощь) как государственных полномочий. При этом следует учитывать, что в соответствии с ч. 2 ст. 132 Конституции РФ органы местного самоуправления могут наделяться законом отдельными государственными полномочиями, но лишь с передачей необходимых для их осуществления материальных и финансовых средств. Субъектами здравоохранительной деятельности на муниципальном уровне являются в основном муниципальные учреждения, номенклатура которых утверждается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения [10, с. 43].

По мнению И.И. Нагорной, декриминализация ст. 235 УК РФ как малопригодной для целей охраны жизни и здоровья населения при оказании медицинских услуг обосновывается ее технико-юридическим несовершенством с учетом опыта США и Франции, где занятие медицинской деятельностью с нарушением формальных требований к ее осуществлению рассматривается как правонарушение, посягающее на порядок осуществления экономической деятельности. Квалификация занятия медицинской деятельности без лицензии должна осуществляться по ст. 171 УК РФ или по ст. 6.2 Кодекса РФ об административных правонарушениях [7].

На основании вышеизложенного сделаем следующие выводы.

Во-первых, в ходе исследования разработана концепция информационно-аналитического мониторинга здоровья и качества жизни, разработан и внедрен программный комплекс, позволяющий мониторить и подбирать наиболее рациональные управленческие решения по улучшению качества жизни и здоровья населения на муниципальном и региональном уровнях. Автор на основе информационно-аналитической системы разработал методологию многомерной классификации муниципальных образований по нормированным, агрегированным и интегральным показателям с целью анализа и прогнозирования показателей качества жизни и здоровья населения [5, с. 17].

Во-вторых, организация медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях сельских муниципальных образований требует особых подходов к выполнению медицинских стандартов, использования возможностей межмуниципальных центров и оптимизации методов оплаты медицинской помощи. При анализе организации медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, расположенных в сельской местности, выявляются серьезные недостатки:

1) превышение плановых объемов медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (в ряде случаев при высокой кратности повторных госпитализаций и отсутствии показаний для круглосуточного наблюдения);

2) неэффективное использование диагностического оборудования с высокой кратностью диагностических исследований, особенно при плановой госпитализации;

3) неудовлетворительное использование возможностей стационарозамещающей помощи, особенно стационаров на дому;

4) недостаточно эффективное использование возможностей межмуниципальных медицинских центров и скорой медицинской помощи;

5) большой разброс статистических показателей, характеризующих состояние здоровья населения, что делает невозможным их использование для определения истинной потребности в кадрах, больничных койках, ресурсообеспечении.

Часть выявленных недостатков обусловлена: а) неисполнением или неполным исполнением утвержденных порядков оказания медицинской помощи и медицинских стандартов; б) отсутствием экономической мотивации у медицинских организаций в реструктуризации медицинской помощи; в) несовершенством федеральной и региональной нормативных баз в сфере здравоохранения.

В-третьих, анализ основных показателей развития здравоохранения в Российской Федерации свидетельствует о сохранении в отрасли экстенсивного типа развития: необоснованного роста ресурсов при снижении их "загрузки", сохранения диспропорций между секторами здравоохранения, врачами первичного звена и врачами-специалистами, уровнями иерархии, организации медицинской помощи и др. Эти процессы в значительной мере связаны с потерей управляемости отраслью (по вертикали и по горизонтали), что обусловлено трудностями перехода от административных к экономическим методам управления, децентрализацией финансового обеспечения отрасли, ослаблением контроля над инвестициями на уровне региона и другими причинами [3, с. 132-153].

В-четвертых, с целью преодоления нарастающих негативных тенденций развития отрасли здравоохранения на уровне местного самоуправления необходимо восстановить утерянную управляемость отрасли и решительно перейти к интенсивным моделям развития. В качестве инструмента разрешения этой важнейшей проблемы на уровне местного самоуправления предлагается использование планирования как одного из наиболее действенных методов управления [4, с. 59-64].

В-пятых, использование планирования как мощного инструмента социального управления на уровне деятельности органов местного самоуправления способно восстановить ослабленную ныне управленческую вертикаль в здравоохранении, а также обеспечить необходимую координацию между системами здравоохранения и обязательного медицинского страхования, предоставив руководителям реальные рычаги воздействия на развитие системы.

Речь здесь идет, по мнению автора, о формировании качественно новой системы регулирования экономических отношений в отрасли путем создания "правил" функционирования в рамках принятой стратегии, утвержденных стандартов и установленных ограничений.

В-шестых, важнейшей задачей деятельности органов здравоохранения на местах на основе планового регулирования должно стать обеспечение максимально возможного уровня доступности медицинской помощи населению на базе повышения эффективности использования имеющихся в отрасли ресурсов и изыскания дополнительных возможностей ее финансирования. Выполнение поставленной задачи возможно при обеспечении баланса между объемами медицинской помощи, планируемыми к оказанию в рамках государственных гарантий, и финансовыми ресурсами, выделяемыми на их реализацию [8, с. 6-10].

Список литературы

[1] Берн И., Эзер Т., Коэн Дж., Оверал Дж., Сенюта И. Права человека в сфере охраны здоровья: Практическое пособие / Под науч. ред. И. Сенюты. Львов: Изд-во ЛОБФ "Медицина и право", 2012. 576 с.

[2] Герасименко Н.Ф. Состояние и перспективы правового регулирования охраны здоровья населения РФ // Здравоохранение. 2003. N 2.

[3] Грудцына Л.Ю. Направления и результаты сотрудничества государства и профессиональных юридических сообществ // Образование и право. 2011. N 3.

[4] Грудцына Л.Ю. Правовая природа институтов защиты и охраны прав человека в России // Российская юстиция. 2008. N 2.

[5] Грудцына Л.Ю. Правовая природа и формы взаимодействия гражданского общества и государства // Законодательство и экономика. 2007. N 11.

[6] Заплатина О.А., Медведева Н.А. Здоровье как элемент человеческого потенциала в контексте социально-производственных отношений // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения: Труды 6-й Всеросс. науч.-практ. конф. с междунар. участием. СПб.: Изд-во Политехн. ун-та, 2011. 690 с.

[7] Кодекс РФ об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. N 195-ФЗ // СЗ РФ. 2002. N 1 (ч. 1). Ст. 1.

[8] Лагуткин А.В., Грудцына Л.Ю. Гражданское общество в современной России: проблемы роста // Представительная власть - XXI век: законодательство, комментарии, проблемы. 2013. N 2, 3 (121, 122).

[9] Лиссабонская декларация о правах пациента. Всемирная медицинская ассоциация. Ассамблея ВМА, сентябрь-октябрь 1981 г., пересмотрена в 2005 г. // http://www.wma.net/en/30publications/10policies/l4/index.html.

[10] Нагорная И.И. Уголовно-правовая охрана жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг (на примере России, США и Франции): Дисс. ... канд. юрид. наук. М., 2013.

[11] Система муниципального управления: Учебник для вузов / Под ред. В.Б. Зотова. СПб.: Питер Пресс, 2007.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Утратили силу с 1 января 2012 г.