Обращения граждан как важнейший канал информации о качестве медицинского обслуживания (М.А. Татарников, журнал "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 2, февраль 2016 г.)

Обращения граждан как важнейший канал информации о качестве медицинского обслуживания

М.А. Татарников,

д.м.н.

Центр изучения проблем здравоохранения и образования

Журнал "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 2, февраль 2016 г.

Эффективное управление качеством медицинского обслуживания населения помощи основано на процессах обратной связи. Важнейшим источником соответствующей информации являются обращения граждан.

В соответствии с международными стандартами менеджмента качества и их российскими аналогами*(1) в основе управления качеством медицинской помощи (КМП) лежит удовлетворение потребностей пациентов и других заинтересованных сторон*(2). Недаром первым принципом менеджмента качества является ориентация на потребителей. Организации должны понимать их текущие и будущие потребности, выполнять их требования и стремиться превзойти их ожидания.

Под удовлетворенностью потребителей понимается их восприятие степени выполнения их требований и ожиданий. Понятно, что оценка медицинской помощи пациентами - вещь достаточно субъективная. Она будет зависеть не только от реального положения дел, но и от ожиданий и запросов пациентов, общих негативных или позитивных настроений в обществе, что требует соответствующего социально-психологического анализа восприятия потребителями характеристик оказываемой медицинской помощи.

Одним из важнейших каналов информации о качестве медицинского обслуживания являются обращения граждан, включающие жалобы и (или) предложения по совершенствованию деятельности системы здравоохранения. Жалобы являются общим показателем низкой удовлетворенности потребителей, однако их отсутствие не обязательно предполагает высокую удовлетворенность потребителей. Следует учитывать, что часто потребители не жалуются, они просто уходят неудовлетворенными или терпят, если нужную им медицинскую помощь нельзя или затруднительно получить в другом месте.

Организация работы по рассмотрению обращений граждан является важнейшей функцией руководителей здравоохранения. Как уже отмечено, по своей природе управление не может существовать без обратной связи. Обращения граждан в органы управления здравоохранением и медицинские организации необходимо рассматривать как значимый канал получения первичной информации от потребителей медицинских услуг и медработников. Жалобы и предложения позволяют своевременно выявлять и устранять недостатки медицинского обслуживания населения. Кроме того, работа с обращениями направлена на реализацию конституционного права граждан Российской Федерации обращаться лично, а также направлять индивидуальные и коллективные обращения в государственные органы и органы местного самоуправления (статья 33 Конституции РФ).

Количество жалоб и их содержание, помимо результатов социологических опросов, является одним из критериев оценки удовлетворенности людей качеством и культурой оказания медицинской помощи. В соответствии со стандартами менеджмента качества анализ обращений относится к пассивным методам сбора информации и является важной частью комплексной системы измерения и мониторинга удовлетворенности потребителей медицинских услуг.

Следует также учитывать, что при общем повышении правовой грамотности населения жалобы могут легко превратиться в судебные иски против лечебных учреждений и медработников, а это уже реальные финансовые потери и негативный имидж системы здравоохранения в общественном мнении.

Россияне пока еще не привыкли обращаться в суды для защиты своих прав при низком качестве или отказе в оказании медицинской помощи, однако число судебных исков год из года стремительно растет, что со временем может превратиться в серьезную проблему. Для ее решения необходим системный анализ жалоб, представляющий столь значимую информацию для руководителей и специалистов здравоохранения. Кроме того, необходимо уже сейчас четко организовать работу с обращениями граждан в медицинские организации и органы управления здравоохранением, предотвращая повторные жалобы и судебные иски. Следует помнить, что даже необоснованные жалобы, оставленные без ответа или рассмотренные с нарушением установленного законодательством срока, могут стать причиной судебного разбирательства, а судебные издержки возложены судом на ответчика.

В связи с принятием Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" органы управления и учреждения здравоохранения должны были перестроить свою работу с жалобами и предложениями граждан, однако до сих пор не везде это сделано. Основными задачами деятельности по рассмотрению обращений в области охраны здоровья населения должны стать:

- защита конституционных прав граждан на охрану здоровья;

- повышение качества и культуры оказания медицинской помощи;

- борьба со злоупотреблениями в сфере здравоохранения, включая бюрократизм, взяточничество и казнокрадство;

- формирование положительного имиджа органов государственной власти и местного самоуправления по вопросам здравоохранения в целях сохранения социальной и политической стабильности в стране.

В большинстве федеральных, региональных и местных органов власти работа с обращениями граждан расценивается как одна из важнейших функций. В последнее время стали активнее выявляться факты нарушений прав заявителей, решительнее пресекаться волокита и формализм. Свыше 5 тысяч государственных и муниципальных служащих, должностных лиц учреждений и организаций ежегодно привлекаются к различным видам ответственности за нарушения законодательства при рассмотрении обращений граждан.

Помимо соблюдения конституционных прав граждан на обращение в органы государственной власти и местного самоуправления, рассмотрение жалоб и предложений является важнейшим источником информации о социально-экономической обстановке в стране и конкретных регионах. На их основе готовятся информационно-аналитические материалы для руководителей властных структур.

О масштабах работы с обращениями граждан свидетельствуют следующие факты. Ежегодно только на имя Президента Российской Федерации поступает около миллиона обращений, включая обращения по электронной почте в ходе интернет-конференций. В аппарате Правительства России и федеральных органов исполнительной власти ежегодно рассматривается 400 тысяч письменных и устных обращений, а в органах исполнительной власти субъектов Федерации за год рассматривается свыше 1,2 миллиона обращений, многие из которых посвящены вопросам охраны здоровья населения. По оценочным данным, ежегодное число обращений в органы местного самоуправления превышает десять миллионов. Все это свидетельствует о росте активности населения и косвенно о повышении доверия к органам власти. В девяностых годах, когда страна находилась в перманентном социально-экономическом и политическом кризисе, количество обращений было значительно меньше не потому, что тогда люди жили лучше и были всем довольны. Просто теперь население поверило в способность власти решать их проблемы.

Правоотношения, возникающие при рассмотрении обращений граждан, в том числе в сфере здравоохранения, регулируются Конституцией РФ, Федеральным законом "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" от 02.05.2006 N 59-ФЗ и иными нормативно-правовыми актами органов законодательной и исполнительной власти на федеральном, региональном и муниципальном уровнях. Практически одновременно с вступлением в силу закона о порядке рассмотрения обращений граждан начала действовать новая редакция статьи 32 Федерального закона "Об общих принципах организации местного самоуправления", закрепляющая фактически единые требования к организации этой работы как в государственных, так и в муниципальных органах. Подзаконные нормативно-правовые акты могут устанавливать дополнительные положения, направленные на защиту права граждан на обращение, установленные Конституцией и федеральными законами.

В органах управления здравоохранением и медицинских организациях должны быть разработаны на основе действующих нормативно-правовых актов инструкции по работе с обращениями граждан. К примеру, в Министерстве здравоохранения РФ в настоящее время действует "Инструкция об организации рассмотрения обращений граждан в Министерстве здравоохранения Российской Федерации", утвержденная приказом Минздрава России от 28.07.2015 N 493н.

Закон "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" от 02.05.2006 N 59-ФЗ устанавливает обязанность государственных органов власти, органов местного самоуправления и должностных лиц рассматривать обращения граждан, принимать по ним необходимые решения, организовывать личный прием граждан, обеспечивать контроль за соблюдением законодательства об обращениях граждан, выявлять и устранять причины, порождающие нарушение прав и свобод граждан. Для работников, занимающихся вопросами организации работы с жалобами и предложениями, подготовлен постатейный научно-практический комментарий к указанному.

В связи с развитием информационно-коммуникационных технологий стремительное развитие получил новый вид передачи обращений граждан - электронные письма. В настоящее время порядок их учета и рассмотрения аналогичен письменным и устным обращениям граждан.

Иногда звучат заявления, что закрепленные в законодательстве гарантии рассмотрения обращений граждан обязательны только для государственных и муниципальных органов власти, но не имеют силы для иных организаций, в том числе для государственных и муниципальных учреждений. Получается, что формально руководители ЛПУ могут игнорировать заявления и жалобы граждан или нарушать сроки их рассмотрения, не неся за это юридической ответственности. Такое толкование законодательства ошибочно. Действие Федерального закона "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" является обязательным на территории России для всех правоотношений, связанных с обращениями граждан. Решение кажущейся проблемы видится в совершенствовании нормативно-правовой базы, касающейся непосредственно обращений граждан в органы управления и учреждения здравоохранения.

Федеральным законом "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" устанавливается прямая обязанность руководителей государственных органов и органов местного самоуправления и уполномоченных на то лиц проводить прием населения. Этим ставится заслон все еще имеющему место негативному явлению, когда первые лица органов управления, в том числе здравоохранения, делегируют право открытого и непосредственного общения с гражданами своим заместителям, а то и вовсе чиновникам рангом пониже, а сами устраняются от встреч с населением. Такая практика противоречит федеральному закону.

В условиях развития правового государства арбитром между гражданином и органом государственной власти или местного самоуправления все чаще становятся судебные инстанции. Правоотношения, возникающие при обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан, регулируются соответствующим федеральным законом *(3).

Права граждан при рассмотрении обращений и возможные последствия их нарушения

В соответствии со статьей 5 Федерального закона от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" гражданин имеет право:

- представлять дополнительные документы и материалы либо обращаться с просьбой об их истребовании;

- знакомиться с документами и материалами, касающимися рассмотрения обращения, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц и если в указанных документах и материалах не содержатся сведения, составляющие государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну;

- получать письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов, уведомление о переадресации письменного обращения в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов;

- обращаться с жалобой на принятое по обращению решение или на действие (бездействие) в связи с рассмотрением обращения в административном и (или) судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- обращаться с заявлением о прекращении рассмотрения обращения.

Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения необходимо четко знать права граждан, т.к. их нарушение может стать причиной новых жалоб, привести к дополнительным потерям рабочего времени сотрудников и финансовым издержками, а также дисциплинарным взысканиям к должностным и иным лицам, ответственным за этот участок работы.

Кроме того, в соответствии со статьей 1 закона "Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан" каждый гражданин вправе обратиться с жалобой в суд, если считает, что неправомерными действиями государственных органов, органов местного самоуправления, учреждений, предприятий, общественных объединений или должностных лиц, государственных служащих нарушены его права и свободы.

В отношении государственных служащих, совершивших действия, признанные незаконными, суд определяет меру ответственности, вплоть до представления об увольнении. Ответственность может быть возложена как на тех, чьи действия признаны незаконными, так и на тех, кем представлена информация, ставшая основанием для незаконных действий.

Убытки, моральный вред, нанесенные гражданину признанными незаконными действиями, а также представлением искаженной информации, возмещаются в установленном Гражданским кодексом Российской Федерации порядке.

Судебные издержки, связанные с рассмотрением жалобы, могут быть возложены судом на государственный орган, орган местного самоуправления, учреждение, предприятие, общественное объединение или должностное лицо, государственного служащего, если суд установит, что их действия были незаконными. Судебные издержки возлагаются на них также в случае признания судом их действий законными, если поданная гражданином вышестоящему в порядке подчиненности органу, объединению, должностному лицу жалоба была оставлена без ответа либо ответ дан с нарушением срока рассмотрения.

Федеральным законом "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" предусмотрена ответственность государственных органов, органов местного самоуправления и должностных лиц за его соблюдение. Основными видами нарушений положений закона являются несвоевременное рассмотрение обращения, незаконный отказ в личном приеме, разглашение личных сведений об авторе и т.д.

Нарушение закона "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" влечет дисциплинарную ответственность в соответствии с законодательством о государственной гражданской службе и Трудовым Кодексом Российской Федерации (от постановки на вид до увольнения) и уголовную ответственность при преследовании граждан за направление критических обращений. При незначительных нарушениях часто используется депремирование сотрудников.

Таким образом, для исключения негативных правовых последствий при рассмотрении обращений граждан необходимо:

- обеспечить объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения, в случае необходимости - с участием гражданина, направившего обращение;

- запрашивать необходимые для рассмотрения обращения документы и материалы в других государственных органах, органах местного самоуправления и у иных должностных лиц, за исключением судов, органов дознания и органов предварительного следствия;

- принимать меры, направленные на восстановление или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов гражданина;

- дать письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов;

- уведомить гражданина о направлении его обращения на рассмотрение в другой государственный орган, орган местного самоуправления или иному должностному лицу в соответствии с их компетенцией.

Федеральный закон "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" четко оговаривает случаи, при которых обращения граждан не рассматриваются. Например, ответ на письменное обращение не дается, если в нем не указаны фамилия гражданина и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, или когда текст письменного обращения не поддается прочтению (при наличии почтового адреса об этом надо обязательно сообщить обратившемуся).

Если в письменном обращении гражданина содержится вопрос, на который ему многократно давались письменные ответы по существу, и при этом в обращении не приводятся новые доводы или обстоятельства, правомерно принять решение о безосновательности очередного обращения и прекращении переписки с гражданином по данному вопросу, о чем обратившийся должен быть обязательно уведомлен.

Наконец, если обращение содержит оскорбительные либо нецензурные выражения, а также угрозы должностному лицу, закон позволяет не только оставить такое обращение без ответа, но и сообщить автору о недопустимости злоупотребления правом.

Сроки регистрации и рассмотрения обращения

Письменное обращение подлежит обязательной регистрации в течение трех дней с момента поступления. Если обращение содержит вопросы, решение которых не входит в компетенцию адресата, то оно направляется в течение семи дней со дня регистрации в соответствующий орган или соответствующему должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных вопросов, с уведомлением гражданина, направившего обращение, о его переадресации. Запрещается направлять жалобу на рассмотрение в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу, решение или действие (бездействие) которых обжалуется.

Письменное обращение рассматривается в течение 30 дней со дня его регистрации. В исключительных случаях, а также в случае направления запроса о дополнительной информации, срок рассмотрения может быть продлен, но не более чем на 30 дней, с обязательным уведомлением обратившегося.

Государственный орган, орган местного самоуправления или должностное лицо по запросу государственного органа, органа местного самоуправления или должностного лица, рассматривающих обращение, обязаны в течение 15 дней предоставить запрашиваемые документы и материалы.

В отведенные сроки должна укладываться и такая предусмотренная законом форма работы, как рассмотрение обращения с выездом на место.

Установленные законом сроки рассмотрения обращений четко определены и вполне достаточны для решения поставленных вопросов и подготовки ответа автору обращения. Более того, все приведенные в законе сроки следует рассматривать как предельные. Региональные законодатели, исходя из сложившейся в том или ином субъекте Российской Федерации практики работы и объемов поступающих обращений, вправе сократить их на своей территории либо установить ускоренный порядок рассмотрения для отдельных категорий или социальных групп граждан - например, военнослужащих, многодетных семей, инвалидов, жителей труднодоступных населенных пунктов и т.д.

Важным направлением деятельности по практической реализации Закона "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" является разъяснение его положений в средствах массовой информации, Интернете, во время встреч должностных лиц с населением, при проведении "круглых столов" и организации "горячих" телефонных линий. По мнению экспертов, основной причиной многих обращений граждан является незнание действующего законодательства. Важно выявить наиболее часто встречающие вопросы и темы обращений, подготовить и сделать доступными для населения соответствующие информационные материалы. Гражданин должен знать, куда ему следует обратиться с тем или иным вопросом, в компетенцию какого государственного или муниципального органа входит его решение, как правильно оформить само обращение и какие права имеет он при его рассмотрении.

Перспективы совершенствования работы с обращениями граждан, особенно на федеральном уровне, связаны с формированием так называемого электронного Правительства в рамках программы "Электронная Россия". Планируется, что эта система на долгие годы вперед определит техническую базу всей работы с жалобами и предложениями граждан, позволит объединять базы данных и проводить комплексный анализ информации с использованием современных математических методов.

Хочется еще раз подчеркнуть, что вопросы совершенствования работы с обращениями граждан в органах управления и учреждениях здравоохранения должны постоянно находиться в поле зрения их руководителей. Это не только требование закона, но и необходимое условие эффективного управления. Анализ жалоб и предложений крайне важен для принятия более взвешенных управленческих решений в сфере охраны общественного здоровья и организации медицинского обслуживания населения.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Основными межотраслевыми стандартами менеджмента качества в Российской Федерации в настоящее время являются: ГОСТ ISO 9000-2011 "Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь"; ГОСТ ISO 9001-2011 "Системы менеджмента качества. Требования"; ГОСТ Р ИСО 9004-2010 "Менеджмент для достижения устойчивого успеха организации. Подход на основе менеджмента качества". Конкретно для медицинских организаций утвержден ГОСТ Р 53092-2008 "Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения".

*(2) Заинтересованная сторона - лицо или группа лиц, заинтересованных в деятельности или успехе организации. В системе здравоохранения это органы управления здравоохранением, фонды ОМС, страховые медицинские организации, общественные организации по защите прав пациентов и т.д.

*(3) Федеральный закон "Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан".