Гарантии и гарантийные обязательства на стоматологическое лечение: мифы и реальность (О.Ю. Афанасьева, А.В. Малюков, журнал "Медицинское право", N 6, ноябрь-декабрь 2015 г.)

Гарантии и гарантийные обязательства на стоматологическое лечение: мифы и реальность

О.Ю. Афанасьева,

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры

хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Волгоградского государственного медицинского университета

А.В. Малюков,

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургической

стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Волгоградского

государственного медицинского университета

Журнал "Медицинское право", N 6, ноябрь-декабрь 2015 г., с. 51-55.

Статья посвящена вопросам предоставления гарантийных сроков в стоматологии. Авторами представлены как медицинские, так и правовые аспекты данной проблемы. Определены основные понятия, продемонстрированы реальные механизмы предоставления гарантий в стоматологии в настоящее время.

В медицинской литературе неоднократно ставились и обсуждались вопросы по поводу понятий гарантийного срока и срока службы при оказании стоматологической помощи [2, 4, 5, 6]. Основными вопросами, которые мы хотели бы обсудить в статье, являются: гарантии - норма в стоматологии? Может ли считаться гарантийный срок показателем качества стоматологической услуги? К чему может привести ситуация отсутствия единых гарантийных сроков, установленных нормативно-правовыми документами для всей территории РФ? Защищают ли права пациентов и стоматологов гарантийные сроки?

Вопросы гарантии качества при оказании стоматологических услуг все чаще в последнее время стали звучать и от стоматологов, и от пациентов. Это не случайность, а объективная реальная закономерность сегодняшнего дня, связанная с ростом потребительского сознания граждан [1, 7, 9].

Варианты решения этих вопросов различны: Ассоциацией стоматологов Приморского края было предложено "Положение о гарантиях"; кафедрой ортопедической стоматологии СПб МАПО разработана и внедрена в практическую работу ГУЗ "Стоматологическая поликлиника N 20" Санкт-Петербурга система гарантий, которая позволяет подойти к установлению гарантийного срока в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного пациента и другие.

В.В. Бойко (2010) в своих работах рассматривал несколько аспектов данного вопроса. По его мнению, маркетинговый аспект предоставления гарантий связан с продвижением и рекламированием ответственного, объективного и доступного пониманию пациентов подхода исполнителя к услугам, что вносит свой вклад в оценку оправданной стоимости услуг. Психологический аспект гарантий предполагает уважительное отношение стоматолога к ожиданиям и интересам пациента, а также достижение согласия сторон - исполнителя и заказчика - относительно показателей и обстоятельств установления гарантий и условий их соблюдения [2, 3].

Необходимость решения данных вопросов обусловлена развитием законодательства, предъявляющего новые требования к процессу оказания услуг в целом и стоматологических, в частности [1]. А также наличием в настоящее время пробелов в регламентации взаимоотношений между медицинским учреждением, оказывающим стоматологические услуги, и пациентом. Бесспорно, медицинское учреждение на сегодняшний день является изготовителем (исполнителем) и одновременно продавцом стоматологических услуг, а пациент - потребителем (покупателем) этих услуг.

По мнению руководителей медицинских учреждений, решение этих вопросов может привести:

- к улучшению регулирования взаимоотношений, возникающих между медицинским учреждением и пациентом при оказании стоматологической помощи по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, за счет средств предприятий, учреждений, организаций, личных средств пациента;

- к оказанию правовой помощи руководителям стоматологических учреждений.

В основу гарантий качества лечения потребителей медицинских услуг (пациентов) входят три основные обязанности врача и одна, но чрезвычайно важная обязанность пациента [4, 5, 6]. Они в системе управления качеством обеспечивают надежные сроки клинического благополучия при проведении лечения различных стоматологических заболеваний:

1. Правильный выбор метода лечения (зависит от полного, точного и всестороннего обследования - сбора жалоб, анамнеза, объективных данных и поставленного диагноза).

2. Строгое соблюдение профессиональных стандартов и клинических протоколов препарирования зубов и зубных рядов в различных клинико-диагностических группах (зависит от уровня квалификации и практического навыка врача стоматолога, заинтересованности врача в результате лечения).

3. Соблюдение профессиональных стандартов в процессе изготовления и постановки стоматологического изделия (зависит от перечня применяемых материалов, изделий, использования технологий, а также установленных объемов государственных гарантий бесплатной стоматологической помощи и полноты обеспечения медико-технологического процесса юридическим лицом).

4. Соблюдение пациентом правил гигиены, профилактики и ухода за полостью рта (зависит от ответственности и бережного отношения самого пациента к собственному здоровью и выполненной в полном объеме работе врача, доступности рекомендаций данных врачом пациенту).

Следует отметить особую группу стоматологических пациентов, которые обладают определенными социально-психологическими особенностями: это пациенты пожилого возраста. В данном случае необходим переход к комплексному подходу в понимании старости как сложного феномена, детерминированного не только клинико-биологическими, но и психоэмоциональными причинами. Авторы (И.В. Фирсова, С.В. Крайнов, А.Н. Попова, 2013) обосновывают важность геронтостоматологии, необходимость комплексной реализации геронтологического подхода и исключительную роль биоэтики - как теоретического и методологического базиса модернизации системы оказания стоматологической помощи лицам старшего возраста [8].

Единых гарантийных сроков, установленных нормативно-правовыми документами для всей территории РФ, в настоящее время не существует. Каждый регион РФ разрабатывает и применяет на практике свои критерии к определению возможных гарантийных сроков.

Именно поэтому в настоящий момент каждый исполнитель (юридическое лицо или индивидуальный предприниматель) вправе устанавливать гарантийные сроки самостоятельно, исходя из эпидемиологической ситуации - интенсивности и распространенности стоматологических заболеваний на территории, своих возможностей оснащения и обеспечения по табелю всем необходимым при оказании стоматологической помощи. На фоне такого пробела существует определенная опасность "манипулирования" понятием гарантий со стороны некоторых стоматологических клиник.

Правовой базой положений о гарантийных сроках в стоматологических клиниках являются следующие нормативные документы: Закон РФ "О защите прав потребителей" (в редакции Федерального закона РФ N 2-ФЗ от 09.01.1996 г., Федерального закона РФ от 17.12.1999 г. N 212-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в Закон РФ "О защите прав потребителей"), Гражданский кодекс РФ (вторая часть), Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утв. постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006), Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ".

Лечебно-профилактические учреждения, как продавцы и изготовители (исполнители) стоматологических услуг, несут ответственность в соответствии с Законом РФ "О защите прав потребителей" за их качество, в том числе за материалы. В связи с этим возникает необходимость в установлении сроков гарантий и сроков службы при оказании стоматологических услуг.

Итак, определимся с понятиями. Гарантии в медицине, в том числе в стоматологии, разделяются на две группы: безусловные, или обязательные; прогнозируемые, определяемые с учетом обстоятельств лечения и условий сохранения достигнутых результатов.

Безусловные гарантии в стоматологии даются пациентам всегда, в обязательном порядке и без каких-либо условий, поскольку они соответствуют медицинским канонам, требованиям, предъявляемым к медицинским учреждениям и врачам, а также отвечают законам по охране здоровья граждан и защите прав потребителей.

Прогнозируемые гарантии - это предвидение врачом определенных результатов лечения, с учетом выявленных в данной ситуации обстоятельств, имеющегося у него опыта, уверенности в эффективности используемых в данном случае технологий и материалов. На стоматологические работы (услуги), имеющие материальный результат (пломба, зубная коронка, восстановление зуба, зубные протезы), прогнозируемые гарантии устанавливаются в виде гарантийного срока и срока службы.

В данном случае можно привести пример прогнозируемых гарантий. В "Рекомендациях по эндодонтическому лечению", утвержденных Советом стоматологических ассоциаций России (19.09.2004), приведены оценки качества данного медицинского вмешательства. Эндодонтическое лечение считается эффективным при соблюдении следующих условий: отсутствие жалоб, кроме случаев реакции на эндодонтическое лечение в течение семи дней; отсутствие объективной симптоматики, восстановление функции зуба; по данным рентгенологического исследования имеется полное или частичное восстановление костной ткани очага деструкции в периодонте в течение двух лет; результат эндодонтического лечения считается неэффективным в случае, если через два года имеются болевые ощущения, свищевой ход или очаг разряжения сохраняется без изменений или незначительно уменьшился в размере.

Тем самым, определяя прогнозируемые гарантии в каждом конкретном клиническом случае, врач должен иметь в виду рекомендованные (утвержденные) показатели качества, именно в этом случае он следует букве закона - "качество соответствует договору".

Всемирной организацией здравоохранения рекомендованы для использования в европейских странах средние гарантийные сроки: на терапевтическое лечение - от одного года до трех лет; на ортопедическое лечение - один год, на установку дентальных имплантов - не менее пяти лет с момента оказания медицинской услуги.

Гарантийный срок - это период, в течение которого в случае обнаружения недостатка в выполненной работе пациент вправе по своему выбору потребовать:

- безвозмездного устранения недостатков выполненной работы (оказанной услуги);

- соответствующего уменьшения цены выполненной работы (оказанной услуги);

- безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы. При этом потребитель обязан возвратить ранее переданную ему исполнителем вещь;

- возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами.

Недостаток - это несоответствие оказанной стоматологической услуги обязательным требованиям медицинских стандартов. Гарантийный срок исчисляется с момента передачи результата работы пациенту по Акту приема-передачи, т.е. с момента оказания услуги.

Срок службы товара (изделия) исчисляется со дня его изготовления, передачи результата работы пациенту по Акту приема-передачи и определяется периодом времени, в течение которого товар (услуга) пригоден к использованию. После истечения срока службы необходимы рекомендации по дальнейшему использованию товара (изделия).

На протяжении установленных сроков службы стоматологическое учреждение несет ответственность за существенные недостатки, возникшие по вине исполнителя. Существенный недостаток - это недостаток, который делает невозможным или недоступным использование результата работы в соответствии с его целевым назначением, либо который не может быть устранен, либо на устранение которого требуются большие затраты (например: полный перелом протеза или выпадение пломбы).

В случае выявления существенных недостатков в выполненной работе, допущенных по вине исполнителя, пациент вправе предъявить исполнителю требование о безвозмездном устранении недостатков по истечении установленного гарантийного срока, в пределах срока службы. Если срок службы не установлен, то в течение 10 лет со дня принятия выполненной работы. Указанные требования должны быть устранены исполнителем в течение 20 дней со дня предъявления требования пациентом, если более короткий срок не установлен договором.

Если данное требование не удовлетворено в установленный срок, пациент по своему выбору вправе потребовать:

- соответственного уменьшения цены за выполненную работу;

- возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы своими силами или третьими лицами;

- распоряжения договора о выполнении работы и возмещении убытков.

В соответствии со ст. 10 Закона "О защите прав потребителей" исполнитель доводит до сведения пациента указанные сроки службы и сроки гарантии (в виде информации на стенде либо в виде записи в медицинской амбулаторной карте либо в договоре). В противном случае срок годности и срок гарантии считается не установленным и равняется 10 годам.

Также исполнитель рекомендует пациенту проведение необходимых мероприятий по уходу за состоянием полости рта (периодичность профилактических осмотров, проведение гигиенических мероприятий, уход за протезами, постоянное наблюдение за имплантами и т.д. в соответствии с установленными стандартами). В случае несоблюдения пациентом указанных требований (при условии информированности о них пациента), последний лишается права ссылаться на недостатки (дефекты) в работе, возникшие в результате несоблюдения указанных требований.

И в заключение в более упрощенной форме можно сформулировать основные правила гарантийных обязательств:

1. Никогда ни один уважающий себя врач не даст стопроцентной гарантии на успех лечения.

2. Гарантия дается только в том случае, если хороший результат лечения в большей степени зависит от врача.

3. Наличие гарантии на лечение не снимает с пациента обязательств о четком соблюдении всех предписаний, рекомендаций и назначений врача.

Отсутствие установленных изготовителем (исполнителем) гарантийных сроков службы не уменьшает степени ответственности изготовителя (исполнителя) за ненадлежащее качество услуг, так как, в соответствии с Законом РФ "О защите прав потребителей", если гарантийный срок не установлен, потребитель вправе предъявлять требования, связанные с недостатками выполненной работы (оказанной услуги), в разумный срок, в пределах двух лет со дня принятия выполненной работы (оказанной услуги) (п. 3 ст. 29 Закона РФ "О защите прав потребителей), в случае выявления существенных недостатков - в течение 10 лет (п. 6 ст. 29 Закона РФ "О защите прав потребителей").

Искажение стоматологами в свою пользу смысла понятий "гарантийный срок", "срок службы" приводит к нарушению закона и игнорированию истинного желания и интересов пациента: "Средние гарантийные сроки и сроки службы, действующие в нашей клинике", "Внимание! В Вашем конкретном случае (при выявленных обстоятельствах лечения) прогнозируемые гарантийные показатели могут быть больше или меньше "средних"; "При неудовлетворительной гигиене все гарантийные сроки уменьшаются на 50%" и т.д.

В то время, когда давление со стороны контролирующих инстанций все возрастает, врач может чувствовать себя свободно лишь в случае соблюдения закона и медицинских канонов.

Литература

1. Афанасьева О.Ю. Третейское разбирательство и медиация как альтернативные способы разрешения конфликтов в стоматологии / О.Ю. Афанасьева, А.Н. Морозов, А.В. Малюков // Медицинское право. 2012. N 6. С. 31-34.

2. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии / В.В. Бойко. Т. 1. Клиника под ключ. Санкт-Петербург, 2009. 1008 с.

3. Бойко В.В. Гарантии норма в стоматологии / В.В. Бойко // Дентал Юг. 2010. N 8 (80). С. 10-18.

4. Бутова В.Г. Экспертиза качества стоматологической помощи. Практическое руководство / В.Г. Бутова, В.Л. Ковальский. М., 2005. 192 с.

5. Леонтьева В.К. Государственный контроль в стоматологической практике (Практическое руководство) / B.К. Леонтьева, Ю.М. Максимовский, В.Г. Бутова // Медицинская книга. М.: Издательство "Стоматология", 2006. 314 с.

6. Логинов А.А. О гарантиях качества в стоматологии / А.А. Логинов, В.С. Тучик, Е.И. Полуев // Экономика и менеджмент в стоматологии. 2001. N 2. C. 74-78.

7. Малюков А.В. Отношение врачей-стоматологов к страхованию профессиональной ответственности / А. Малюков, О.Ю. Афанасьева // Медицинское право. 2009. N 2. С. 42-46.

8. Фирсова И.В. Значение биоэтики в реализации геронтологического подхода в стоматологии / И.В. Фирсова, С.Н. Крайнов, А.Н. Попова // Биоэтика. 2013. N 1 (12). С. 21-25.

9. Шкарин В.В., Ильина М.В., Афанасьева О.Ю. Анализ причин неудовлетворенности качеством стоматологической помощи / В.В. Шкарин, М.В. Ильина, О.Ю. Афанасьева // Вестник ВолГМУ. N 1 (37). 2011. С. 20-22.