Правовая оценка работы без лицензии экспертов страховых компаний / Каминская О.Н., Агаджанян Г.В., Грачева Т.Ю. / Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы). Материалы III межрегиональной научно-практической конференции - М.: Национальный институт медицинского права, 2014 г.

Правовая оценка работы без лицензии экспертов страховых компаний

О.Н. Каминская,

главный врач ООО "Медицинский центр "Мегаполис",

г. Кемерово

Г.В. Агаджанян,

директор ООО "Медицинский центр "Мегаполис",

г. Кемерово

Т.Ю. Грачева,

доктор медицинских наук,

профессор кафедры ППС по надзору и медправу

Кемеровской государственной медицинской академии,

г. Кемерово

Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы). Материалы III межрегиональной научно-практической конференции - М.: Национальный институт медицинского права, 2014 г., с. 77-83.

В работе между медицинскими организациями и страховыми компаниями в рамках реализации программ добровольного медицинского страхования возникает ряд неопределенностей. Основные противостояния возникают при проведении страховой компанией экспертизы медицинской организации. Зачастую интересы страховой компании представляет эксперт, который проводит самостоятельно не только медико-экономическую экспертизу, но и экспертизу качества медицинской помощи по нескольким профилям единолично.

Деятельность экспертов в рамках ОМС определена нормативными документами: Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования". В Гл. 9. Ст. 40 N 326-ФЗ дается определение видам экспертиз:

- Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

- Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Порядок проведения и виды экспертиз в рамках добровольного медицинского страхования определены договорами страховых медицинских организаций с медицинскими организациями, где установлено, что заказчик (страховая компания) имеет право проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза не включена в перечень работ, подлежащих лицензированию в соответствии с постановлением Правительства 16.04.2012 N 291, выполняется экспертом страховой компании в соответствии с положением о медико-экономической экспертизе организации.

В соответствии с п. 46 ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" медицинская деятельность подлежит обязательному лицензированию. Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" впервые в перечень работ введена экспертиза качества медицинской помощи.

Статья 64 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определяет понятие "экспертиза качества медицинской помощи":

1. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Часть 2 статьи 64 вступает в силу с 1 января 2015 года.

3. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

4. Экспертиза качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Все страховые организации, действующие на территории Кемеровской области, являются частными и должны по смыслу указанных норм получать лицензию в Управлении лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности Кемеровской области.

В настоящее время по состоянию на 01.01.2014 в реестре лицензий, выданных управлением лицензирования медико-фармацевтических видов деятельности, указано только единственное учреждение, имеющие лицензию на экспертизу качества медицинской помощи - ГБУЗ "Кемеровская областная психиатрическая больница". В реестре отсутствуют и данные о индивидуальных предпринимателях, имеющих лицензию на данный вид деятельности. Вместе с тем на сайте Управления размещен Реестр аккредитованных граждан и организаций, привлекаемых органами государственного контроля (надзора) к проведению мероприятий по контролю.

Имеется письмо ФФОМС от 24 января 2008 г. N 282/30-4/и "О лицензировании СМО" и разъяснения Минздравсоцразвития России от 15.01.2008 N 30401/МЗ-14 по вопросу лицензирования СМО по вопросу проведения экспертизы качества медицинской помощи, где указано, что "Положение о лицензировании медицинской деятельности не распространяется на страховые медицинские организации, которые в силу специфики их правового статуса, определенного федеральным законодательством, осуществляют контроль качества медицинской помощи без лицензии на медицинскую деятельность".

В свете новых федеральных законов: 323-ФЗ и 99-ФЗ и Постановления Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 данное утверждение не соответствует закону.

Законодательством предусмотрена ответственность за осуществление безлицензионной деятельности, в том числе в здравоохранении, в виде административной и уголовной ответственности.

Статья 19.20 КоАП РФ предусматривает меры ответственности за осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, без специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (лицензия) обязательно (обязательна). Эти действия влекут предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от пятисот до одной тысячи рублей; на должностных лиц - от тридцати тысяч до пятидесяти тысяч рублей или дисквалификацию на срок от одного года до трех лет; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, - от тридцати тысяч до сорока тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток; на юридических лиц - от ста семидесяти тысяч до двухсот пятидесяти тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

Осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с нарушением требований или условий специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (лицензия) обязательно (обязательна), влечет предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от трехсот до пятисот рублей; на должностных лиц - от пятнадцати тысяч до двадцати пяти тысяч рублей; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, - от пяти тысяч до десяти тысяч рублей; на юридических лиц - от семидесяти тысяч до ста тысяч рублей.

При осуществлении деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований или условий специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (лицензия) обязательно (обязательна), влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, - от десяти тысяч до двадцати тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток; на юридических лиц - от ста тысяч до ста пятидесяти тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

Кроме того, деятельность без лицензии может вызвать опасность возникновения последствий, предусмотренных статьей 173 ГК РФ, а именно признания сделки недействительной. При признании сделки недействительной каждая из сторон обязана возвратить другой все полученное по сделке, а в случае невозможности возвратить полученное в натуре (в том числе тогда, когда полученное выражается в пользовании имуществом, выполненной работе или предоставленной услуге) возместить его стоимость в деньгах - если иные последствия недействительности сделки не предусмотрены законом (пункт 2 статьи 167 ГК РФ).

Кроме административной ответственности за осуществление деятельности без лицензии и нарушение лицензионных требований и условий законодательством Российской Федерации предусмотрена и уголовная ответственность.

Согласно статье 171 УК РФ осуществление предпринимательской деятельности без специального разрешения (лицензии) в случаях, когда такое разрешение (лицензия) обязательно, или с нарушением лицензионных требований и условий, если это деяние причинило крупный ущерб гражданам, организациям или государству либо сопряжено с извлечением дохода в крупном размере, наказывается штрафом в размере до трехсот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до двух лет, либо обязательными работами на срок до четырехсот восьмидесяти часов, либо арестом на срок до шести месяцев.

Часть 2 статьи 171 УК РФ:

"2. То же деяние:

а) совершенное организованной группой;

б) сопряженное с извлечением дохода в особо крупном размере, -

наказывается штрафом в размере от ста тысяч до пятисот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного года до трех лет, либо принудительными работами на срок до пяти лет, либо лишением свободы на срок до пяти лет со штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев либо без такового.

Крупным размером, крупным ущербом, доходом либо задолженностью в крупном размере признаются стоимость, ущерб, доход либо задолженность в сумме, превышающей один миллион пятьсот тысяч рублей, особо крупным - шесть миллионов рублей (примечание к статье 169 УК РФ).

Помимо указанной статьи, уголовная ответственность за осуществление деятельности без лицензии и нарушение лицензионных требований и условий законодательством Российской Федерации предусмотрена статьей 235: Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью.

Осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности лицом, не имеющим лицензии на данный вид деятельности, при условии, что такая лицензия обязательна, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека, наказывается штрафом в размере до ста двадцати тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до одного года, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до трех лет, либо лишением свободы на тот же срок. А то же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, наказывается принудительными работами на срок до пяти лет либо лишением свободы на тот же срок.

Субъектами уголовной ответственности являются физические лица. Как правило, это руководители, которые отвечают за деятельность организации и в том числе за соблюдение лицензионных требований и условий.

Договорами с медицинскими организациями при обслуживании лиц, застрахованных по ДМС, определено, что заказчик (страховая компания) имеет право проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи. Медико-экономическая экспертиза не включена в перечень работ, подлежащих лицензированию в соответствии с постановлением Правительства 16.04.2012 N 291, выполняется экспертом страховой компании в соответствии с положением о медико-экономической экспертизе.

Считаем, что для деятельности страховых компаний в рамках правового поля необходимо:

1. Лицензирование медицинской деятельности по виду работ: экспертиза качества медицинской помощи или заключение договоров с организациями и индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на данный вид деятельности.

2. Включение в договоры на медицинскую деятельность пунктов о порядке проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (сроках, порядке уведомления, назначения ответственных лиц, виде экспертизы).

3. В случае установления в рамках медико-экономической экспертизы факта оказания медицинской помощи сверх программы добровольного медицинского страхования, без направления врача при наличии договора о возмездном оказании медицинских услуг между медицинской организацией и пациентом, данные расходы возможно обратить на пациента, так как услуга была оказана добросовестно и в рамках договора она подлежит оплате.