Проблемы реализации права медицинской организации на обращение в суд для защиты интересов несовершеннолетнего и недееспособного лица при отказе законных представителей от медицинского вмешательства / Куранов В.Г., Павлова Ю.В. / Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы). Материалы III межрегиональной научно-практической конференции - М.: Национальный институт медицинского права, 2014 г.

Проблемы реализации права медицинской организации на обращение в суд для защиты интересов несовершеннолетнего и недееспособного лица при отказе законных представителей от медицинского вмешательства

В.Г. Куранов,

заведующий курсом правоведения

Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера,

директор Центра медицинского права,

г. Пермь

Ю.В. Павлова,

кандидат юридических наук,

доцент кафедры медицинского права Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,

генеральный директор Национального института медицинского права,

г. Москва

Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы). Материалы III межрегиональной научно-практической конференции - М.: Национальный институт медицинского права, 2014 г., с. 117-124.

Проблемы защиты прав несовершеннолетних пациентов при оказании медицинской помощи и лиц, признанных недееспособными, всегда находились в фокусе общественного внимания. Особенно остро данные проблемы проявляются в случае отказа законных представителей данных лиц от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни и здоровья.

Необходимо отметить, что, в целом, условия и порядок реализации права пациента на согласие и отказ от медицинского вмешательства в настоящее время детально регламентируются действующим законодательством. В частности, статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определен объем информации, который должен быть разъяснен пациенту или его законному представителю перед оформлением согласия на медицинское вмешательство, а также в случае отказа от него. Отдельными пунктами данной статьи определены основания, при наличии которых, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель несовершеннолетнего пациента, а также случаи, когда медицинское вмешательство допускается без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя. Более того, принят ряд подзаконных актов, определяющих порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство..."; Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 г. N 390н "Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств...").

Вместе с тем актуальными остается ряд правовых проблем, возникающих при практической реализации вышеуказанных норм. Так, действующее законодательство закрепляет право пациента самостоятельно давать информированное добровольное согласие с 15 лет. До достижения данного возраста согласие на медицинское вмешательство дают один из родителей или иные законные представители ребенка.

В отношении недееспособного гражданина (признанного таковым по решению суда вследствие психического заболевания) информированное добровольное согласие дает его законный представитель, т.е. опекун.

Как было отмечено ранее, ст. 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" одновременно предоставляет право пациенту или его законному представителю отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, однако пациенту или его законному представителю в доступной для них форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в документации медицинского учреждения и подписывается пациентом либо его законным представителем, а также медицинским работником.

В случае отказа родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста пятнадцати лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, медицинская организация Законом наделяется правом обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Однако гражданское процессуальное законодательство содержит пробел, практически нивелирующий исследуемую норму и сводящий на нет возможный положительный эффект от ее введения в здравоохранительное законодательство.

В соответствии со статьей 154 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ) гражданские дела рассматриваются и разрешаются судом до истечения двух месяцев со дня поступления заявления в суд, если иные сроки рассмотрения и разрешения дел не установлены Кодексом. Следует также учитывать, что судебное решение не вступает в законную силу мгновенно, в день его принятия. Процессуальным законодательством предусмотрены сроки на апелляционное обжалование.

Соблюдение таких процессуальных сроков не позволит осуществить реальную защиту прав ребенка и недееспособного лица и обеспечить его физическое и психическое благополучие.

Таким образом, медицинская организация фактически не имеет возможности реализовать свое право на защиту интересов пациента, находящегося в состоянии, опасном для жизни.

Данная проблема приобретает особую актуальность в связи с участившимися сообщениями об отказе родителей от медицинского вмешательства в отношении ребенка.

Так, широкую огласку получил случай возбуждения уголовного дела против матери, чей запрет на переливание крови сыну стал смертельным.

Десятилетний Ваня Орлукович после аварии с тяжелейшими травмами попал в московскую клинику, где ему потребовалось срочное переливание крови. Представленный диагноз способен был убедить в этом даже неспециалиста. Множественные переломы основания черепа, переломы лобной кости, обеих скул, травма груди, перелом правого бедра со смещением и много чего еще - все это требовало хирургического вмешательства. Но мать мальчика, приверженка секты "Свидетелей Иеговы", не дала врачам разрешение на процедуру. Медицинская организация подала в суд, который после серьезного разбирательства вынес прецедентное решение, разрешив переливание крови вне зависимости от отказа матери. Правда, было уже поздно, судебный процесс был сложным и потому небыстрым. Ребенок скончался. Следственный комитет возбудил уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного ст. 125 УК РФ - оставление в опасности.

К сожалению, пока статистика конфликтов медицинских работников и родителей несовершеннолетних детей остается не в пользу врачей. Например, ранее при схожих обстоятельствах в питерской клинике скончался новорожденный младенец, чья мать, иеговистка Ирина Туренко, запретила переливать кровь. В 2009 году от переливания крови отказались родители девятилетней хабаровчанки Дианы Плотниковой, поступившей в краевую больницу с 50-процентными ожогами тела. И та же история повторилась в больнице Вязьмы Смоленской области. Там умер новорожденный после отказа его матери Галины Конашковой от переливания крови. Случаи со смертельным исходом бывали и раньше.

Таким образом, право на отказ от медицинского вмешательства не может быть абсолютизировано, особенно когда речь идет о несовершеннолетнем либо недееспособном гражданине, т.е. лице, нуждающемся в повышенной правовой защите. В частности, анализируя права родителей и иных законных представителей отказаться от медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетних, следует учитывать и нормы о правах ребенка.

Так, согласно Конвенции о правах ребенка от 20 ноября 1989 г. родители несут основную ответственность за воспитание и развитие ребенка (п. 1 ст. 18), ответственность за обеспечение в пределах своих способностей и финансовых возможностей условий жизни, необходимых для развития ребенка (п. 2 ст. 27).

В Семейном кодексе РФ (далее - СК РФ) предусмотрено, что родительские права не могут осуществляться в противоречии с интересами детей (п. 1 ст. 65 СК РФ), а также содержится положение о возможном ограничении федеральным законом прав граждан в семье в той мере, в какой это необходимо в целях защиты здоровья других членов семьи (ст. 1 СК РФ). В обоснование этого положения указывается, что при столкновении интересов отдельных участников гражданских правоотношений (в широком их понимании) должны учитываться также интересы общества, нормы морали и нравственности.

Более того, Семейный кодекс прямо указывает, что ребенок имеет право на защиту от злоупотреблений со стороны родителей (лиц, их заменяющих) (ч. 2 ст. 56 СК РФ).

В частности, прокуратура лишила пару "свидетелей Иеговы" из Вологодской области родительских прав за отказ от переливания крови нуждающейся в нем несовершеннолетней дочери. В прокуратуру Вытегорского района поступило заявление руководства Вологодской областной больницы, куда поступил 12-летний ребенок.

В заявлении говорилось, что девочке, страдающей тяжелым заболеванием, по жизненным показаниям требуется переливание крови. Однако ее родители-иеговисты не дали согласие на проведение подобного лечения, поскольку "Свидетелям Иеговы" запрещено каким-либо способом употреблять кровь человека и животных. Прокурор района, где проживает семья иеговистов, направил в Вытегорский федеральный районный суд иск об ограничении родительских прав и взыскании алиментов. Приняв во внимание тяжелое состояние девочки, суд уже на следующий день удовлетворил иск - родители девочки были лишены родительских прав. Ребенка передали органам опеки, которые незамедлительно дали разрешение на лечение.

Но даже теперь, когда появились судебные прецеденты, доказывающие возможность решать эти непростые вопросы в пользу детей, проблема далека от решения. Ведь обычно переливание крови несовершеннолетним пациентам требуется немедленно, и ждать решения суда многие из них не могут.

Представляется, что рассмотренные пробелы в законодательстве могут быть восполнены только посредством внесения изменений и дополнений в Гражданский процессуальный кодекс РФ в рамках действующего правового поля.

В связи с этим авторами был разработан законопроект "О внесении изменений и дополнений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в целях защиты интересов несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным". Законопроект внесен в Государственную Думу ФС РФ депутатами С.Ш. Мурзабаевой и Г.В. Курановым. Впоследствии законодательная инициатива была поддержана и другими депутатами.

Концепция законопроекта заключается в дополнении ГПК РФ двумя новыми процедурами особого производства. Способ защиты интересов несовершеннолетних и недееспособных пациентов выбран именно в рамках особого производства, поскольку данная категория дел не связана со спором о праве.

Необходимо отметить, что предполагается рассмотрение и разрешение таких дел судом по общим правилам гражданского судопроизводства с учетом особенностей, связанных с совершенствованием механизма защиты прав несовершеннолетних и недееспособных лиц при отказе законных представителей от медицинского вмешательства.

Так, законопроект предусматривает внесение в ГПК РФ главы 35.1 "Защита интересов несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни". Устанавливается, что заявление о защите интересов несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, может быть подано медицинской организацией в случае отказа одного из родителей или иного законного представителя пациента от медицинского вмешательства в отношении представляемого. При этом медицинское вмешательство должно быть необходимо для спасения жизни пациента.

В законопроекте уточняется подсудность - заявление подается медицинской организацией по месту ее нахождения. К заявлению должно быть приложено мотивированное заключение врачебной комиссии медицинской организации, обосновывающее необходимость проведения медицинского вмешательства именно для спасения жизни пациента.

В случаях, не терпящих отлагательств, медицинские работники вправе оказать медицинскую помощь в экстренной форме, произведя медицинские вмешательства, непосредственно направленные на устранение угрозы жизни пациента. В этом случае заявление в суд подается для подтверждения законности проведенного медицинского вмешательства и для получения согласия на проведение медицинских вмешательств, направленных на завершение лечения пациента.

Ключевым моментом законопроекта является срок рассмотрения заявления медицинской организации в защиту интересов несовершеннолетнего либо недееспособного пациента. Заявление должно быть рассмотрено судом в течение пяти дней с момента поступления такого заявления в суд, а при наличии ходатайства медицинской организации - в день поступления заявления.

Гражданский процессуальный кодекс знает примеры такого же краткого срока рассмотрения дел. Так, Федеральными законами могут устанавливаться сокращенные сроки рассмотрения и разрешения отдельных категорий гражданских дел (п. 3 ст. 154 ГПК РФ). Например, пятидневный срок установлен для рассмотрения дел о принудительной госпитализации гражданина в психиатрический стационар (ч. 1 ст. 304 ГПК) и трехдневный - для принудительного психиатрического освидетельствования (ст. 306 ГПК).

Полагаем, что принятие указанного законопроекта не создаст дополнительных сложностей в организации работы судов, поскольку даже в выходные в судах общей юрисдикции дежурят судьи для принятия неотложных процессуальных решений (например решения о задержании).

При рассмотрении самого заявления считаем целесообразным участие прокурора и представителя органов опеки и попечителя. Информированность органов опеки о факте отказа от медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетнего или недееспособного позволит при необходимости применить меры ответственности к недобросовестным родителям или иным законным представителям, злоупотребляющим своими правами.

При рассмотрении заявления вправе присутствовать лицо, отказавшееся от медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным. Отсутствие такого лица не может служить снованием для отложения разбирательства дела.

По нашему мнению, суд, вынося решение об удовлетворении заявления, должен учитывать следующие моменты:

1. степень важности находящегося под риском нематериального блага (жизнь или здоровье);

2. состояние (в том числе диагноз) несовершеннолетнего либо недееспособного пациента;

3. содержание волеизъявления другого родителя;

4. мнение самого несовершеннолетнего, способного принимать адекватные решения;

5. заключение консилиума врачей либо мнение привлеченного специалиста.

Рассмотрев по существу заявление о защите интересов несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, судья принимает решение, которым удовлетворяет или отклоняет заявление. Решение суда об удовлетворении заявления будет являться основанием для проведения медицинского вмешательства в отношении пациента. В случае, если медицинским работником была оказана медицинская помощь в экстренной форме до подачи заявления, суд, удовлетворяя заявление, должен подтвердить законность проведенного медицинского вмешательства, непосредственно направленного на устранение угрозы жизни пациента, а также дать согласие на проведение медицинских вмешательств, направленных на завершение лечения пациента.

Считаем значимым закрепление в законопроекте право суда обратить решение об удовлетворении заявления к немедленному исполнению. В любом случае решение суда должно быть изготовлено в полном объеме и оглашено в день судебного разбирательства.

Рассмотрение законопроекта запланировано на осеннюю сессию Государственной Думы 2014 года. Концепция законопроекта поддержана Комитетом Государственной Думы по охране здоровья.

Актуальность дополнений и изменений представленных правовых норм, регулирующих одну из важнейших сфер человеческой жизни, не вызывает сомнений. Убеждены, что принятие данного законопроекта позволит в полной мере защитить интересы несовершеннолетних граждан и лиц, признанных недееспособными, при оказании им медицинской помощи.