Некоторые аспекты гражданско-правовой ответственности при осуществлении санаторно-курортной помощи / Ларинская Ю.Н. / Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы). Материалы III межрегиональной научно-практической конференции - М.: Национальный институт медицинского права, 2014 г.

Некоторые аспекты гражданско-правовой ответственности при осуществлении санаторно-курортной помощи

Ю.Н. Ларинская,

соискатель Рязанского государственного университета им. С.А. Есенина,

ведущий специалист Правового департамента

Администрации города Рязани

Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы). Материалы III межрегиональной научно-практической конференции - М.: Национальный институт медицинского права, 2014 г., с. 124-129.

Сегодня одной из актуальных проблем в санаторно-курортной отрасли является предоставление квалифицированной санаторно-курортной помощи в условиях перехода к рыночной экономике. Уровень предоставления санаторно-курортной помощи должен отвечать всем нормативным документам в медицине и быть конкурентоспособным по отношению к зарубежным санаториям.

Для становления санаторно-курортной сферы в существующей экономической ситуации важным аспектом является понимание гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный пациентам. Это заставляет проводить всесторонний анализ этого института в указанной отрасли. Затронем некоторые стороны такого анализа.

Институт гражданско-правовой ответственности до сих пор остается наиболее дискуссионным. Отечественные цивилисты не пришли к единому мнению о понятии гражданско-правовой ответственности. Нам представляется более точным определение О.С. Иоффе: "гражданско-правовая ответственность есть санкция за правонарушение, вызывающая для нарушителя отрицательные последствия в виде лишения субъективных гражданских прав либо возложения новых или дополнительных гражданско-правовых обязанностей" (Иоффе О.С., 1975).

При оказании санаторно-курортной помощи противоправным поведением можно считать следующее:

1. оказание санаторно-курортной помощи с риском для здоровья пациента при отсутствии достаточных обследований и наличии противопоказаний к санаторно-курортному лечению (Приказ Минздрава РФ от 22 декабря 1999 г. N 99/231);

2. неоказание или ненадлежащее оказание медицинской помощи при осложнениях в процессе оказания санаторно-курортной помощи;

3. ненадлежащее информирование пациента при оказании санаторно-курортной помощи;

4. перегрузка пациента различными процедурами.

Такие особенности противоправного поведения в сфере оказания санаторно-курортной помощи обусловлены тем, что услуги оказываются по желанию пациентов.

Исследователи поднимают вопрос, имеет ли право врач оказывать медицинские услуги, если велик риск для жизни и здоровья пациента, настаивающего на ее оказании. В санаторно-курортной сфере иногда родственники настаивают на санаторно-курортной помощи пожилым людям, полностью оплачивая санаторно-курортные услуги. В этом случае перед специалистом санаторно-курортной организации возникает вопрос, в какой степени можно подвергать риску здоровье пожилого пациента. В этом случае врач должен руководствоваться ст. 6 Федерального закона "Об охране здоровья граждан Российской Федерации", где указано, что оказание медицинской помощи должно осуществляться с учетом физического состояния пациента, ст. 7 Закона РФ "О защите прав потребителей", которая устанавливает безопасность услуги для жизни и здоровья. Однако известно, что нет абсолютно безопасных медицинских процедур. И врачу приходится оценивать риск, которому подвергается пациент. Действующее законодательство не содержит ориентиров для определения пределов риска для пациентов. Риск будут оценивать эксперты при неблагоприятном исходе медицинской услуги.

В санаторно-курортных организациях часто встречаются случаи, когда недостаточно оцениваются и учитываются ответные реакции организма на применение процедур.

Так, больной В., 32 года, прибыл на курорт с диагнозом: хронический гастрит с секреторной недостаточностью и хронический колит. Врач в день прибытия назначил курортный комплекс: питье минеральной воды, минеральные ванны, гальванический воротник с йодистым калием, промывание кишечника. На одиннадцатый день лечения в истории болезни отмечены жалобы больного на ухудшение общего состояния, утомляемость, плохой сон, усиление болей в подложечной области и учащение стула. Несмотря на это, больному дополнительно назначены ректальные грязевые тампоны при температуре 46 градусов. В дальнейшем наступило значительное ухудшение: усилились эпигастральные боли, появились тошнота, отрыжка и понос. Бальнеологическое лечение было отменено и проведена соответствующая медикаментозная терапия. В результате обострение было купировано. Этот случай свидетельствует о назначении несоответствующего нагрузочного комплекса лечебных мероприятий и без соответствующего периода для адаптации и акклиматизации. При появлении первых признаков неадекватной реакции необходимо было изменить методику лечения и ограничить питьевое лечение. Нельзя было назначать грязевые ректальные тампоны (Полторанов В.В., 1979).

Еще один пример, больной К., 55 лет, в течение ряда лет страдал хроническим гастритом с секреторной недостаточностью. На курорте при обследовании выявлены частые боли внизу живота и поносы вместе с характерными для данного заболевания желудочно-диспептическимим расстройствами. Назначенный лечебный комплекс включал питье минеральной воды по стакану 3 раза в день. Минеральные ванны, промывание желудка и гальванизацию поджелудочной области с раствором новокаина. На двенадцатый день лечения состояние резко ухудшилось, появился жидкий стул 3-4 раза в сутки с примесью слизи, усилились боли в животе. В данном случае слишком много назначено медицинских процедур. Недостаточное наблюдение лечащего врача. Осмотры проводились через 6-7 дней и никаких записей о переносимости лечения не осталось.

Мы видим, что пациентам назначаются процедуры в таком количестве и сочетании, которые не адекватны состоянию организма. Это свидетельствует о недостаточном наблюдении при построении лечебного комплекса в зависимости от характера и степени реакции организма.

Вред, причиненный жизни или здоровью пациента, возмещается в соответствии с параграфом 2 главы 59 ГК РФ (Возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина), а также ст. 14 Закона РФ "О защите прав потребителей".

Параграф 2 главы 59 ГК РФ устанавливает ответственность за причинение "увечья" или "повреждение здоровья". Необходимо определить что охватывается данными понятиями, поскольку в Гражданском кодексе Российской Федерации они не определены. Словарь определяет увечье как тяжелое телесное повреждение (Ожегов С.И., Шведова Н.Ю., 1999). В нормативно-правовых актах, регулирующих различные сферы жизни, под увечьями понимаются травмы, контузии, ранения (Постановление Правительства РФ от 4 июля 2013 г. N 565). Таким образом, под понятием "увечье" законодатель понимает такой вред, который вряд ли можно получить при санаторно-курортной помощи.

В Правилах определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, вредом называется нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды (Постановление Правительства РФ от 17 августа 2007 г. N 522).

При осуществлении санаторно-курортной помощи наиболее часто встречающееся причинение легкого вреда здоровью. На практике встречаются случаи наступления смерти в санаторно-курортной организации, но мы не будем останавливаться в данной статье на причинении смерти. Поэтому рассмотрим легкий вред здоровью, квалифицирующим признаком которого является кратковременное расстройство здоровья (временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью до трех недель от момента причинения травмы (до 21 дня включительно) и незначительная стойкая утрата общей трудоспособности (менее 10%).

Расстройство здоровья состоит во временном нарушении функций органов и (или) систем органов, непосредственно связанное с повреждением, заболеванием, патологическим состоянием, обусловившее временную нетрудоспособность (Приказ Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. N 194н).

Таким образом, определение вреда здоровью осуществляется по двум признакам, касающимся трудоспособности. Однако при оказании санаторно-курортной помощи оценивание вреда по данному признаку недостаточно.

Часто пациентами санаторно-курортной организации становятся дети. Как определить степень утраты трудоспособности у ребенка? По медицинским критериям в части возможности в будущем стойкой утраты общей трудоспособности у детей определяется так же, как у взрослых. Для ребенка предположить, как вред скажется на трудовой функции, невозможно.

Очень много пациентов санаторно-курортных организаций являются пенсионерами. Для них определение стойкой утраты трудоспособности не будет объективно.

Других признаков в Медицинских критериях определения степени тяжести вреда здоровью нет (приказ Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. N 194н).

Степень тяжести вреда определяется врачом - судебно-медицинским экспертом либо индивидуальным предпринимателем, обладающим специальными знаниями и имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности, привлеченным для производства экспертизы. При производстве судебно-медицинской экспертизы при причинении легкого вреда здоровью санаторно-курортной помощью эксперты не должны ограничиваться лишь подсчетом количества дней нетрудоспособности.

Необходимо выявить влияние всех природных факторов на пациента, а также определить реакцию организма на каждую назначенную медицинскую процедуру. Важно также соотнести указанные влияние и реакцию организма с вредом, причиненным ненадлежащим оказанием санаторно-курортной помощи. Специалист в области санаторно-курортной помощи может учесть все тонкости причиненного вреда.

Стоит упомянуть, что санаторно-курортные организации редко посещают здоровые люди. Обычно это пациенты с сопутствующими заболеваниями. Необходимо определить, не вызвано ли ухудшение состояния здоровья человека характером и тяжестью заболевания, возрастом пациента, сопутствующей патологией и др. причинами. Это важно, поскольку в указанных случаях это не рассматривается как причинение вреда здоровью (приказ Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. N 194н).

Поэтому необходимо к производству экспертизы привлекать специалистов в области санаторно-курортной помощи. Это позволит лучше проанализировать ухудшение состояния здоровья потерпевшего относительно состояния до причинения вреда и определить все влияющие факторы.

Таким образом, считаем необходимым принятие дополнительных критериев для определения легкого вреда здоровью. К производству судебно-медицинской экспертизы при определении вреда здоровью осуществлением санаторно-курортной помощи необходимо привлекать специалиста в области санаторно-курортной сферы.