Организация внутреннего контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (Д.А. Липатов, журнал "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 10, октябрь 2015 г.)

Организация внутреннего контроля качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях

Д.А. Липатов,

центр изучения проблем здравоохранения и образования

Журнал "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 10, октябрь 2015 г.

Целью внутреннего контроля качества медицинской помощи (КМП) является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи, установленных требований к оказанию медицинской помощи, а также требований, предъявляемых к медицинской помощи в медицинской практике, с учетом современного уровня развития медицинской науки и медицинских технологий.

Задачами контроля КМП являются:

- проведение контроля КМП, оказанной конкретным пациентам;

- выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье конкретных пациентов;

- регистрация результатов проведенного контроля КМП;

- оценка выводов о качестве медицинской помощи, сделанных на нижестоящих уровнях контроля;

- оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов ЛПУ;

- оценка организационных технологий оказания медицинской помощи;

- изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью;

- анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей КМП в ЛПУ;

- подготовка предложений для руководителя медицинской организации, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.

По итогам проведенного контроля КМП медицинской организацией разрабатываются и реализуются мероприятия по управлению КМП, включая:

- принятие руководителем медицинской организации управленческих решений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;

- планирование мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;

- осуществление контроля за реализацией принятых управленческих решений или выполнением плана мероприятий.

Порядок организации и проведения контроля качества медицинской помощи

Контроль КМП проводится во всех организациях, осуществляющих медицинскую деятельность. Контроль осуществляется работниками, назначенными приказом руководителя медицинской организации, ответственными за проведение контроля КМП (далее - ответственными за проведение контроля).

Контроль КМП осуществляется по трехуровневой системе:

первый уровень контроля - заведующие отделениями (подразделений) медицинской организации;

второй уровень контроля - заместители руководителя медицинской организации;

третий уровень контроля - врачебная комиссия медицинской организации (ВК).

При наличии в медицинской организации структурного подразделения - службы контроля КМП или невозможности по объективным причинам проведения контроля КМП по трехуровневой системе контроля, контроль КМП осуществляется в соответствии со структурой и штатным расписанием медицинской организации.

Контроль КМП не может осуществляться ответственными лицами за проведение контроля в случаях, когда медицинская помощь оказывалась самими ответственными лицами за проведение контроля.

Медицинской организацией обеспечивается прохождение ответственными за проведение контроля из числа заместителей руководителя тематического повышения квалификации по контролю КМП с установленной периодичностью.

Ответственные за проведение контроля несут персональную ответственность за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении контроля КМП в соответствии с Трудовым кодексом РФ и должностными инструкциями.

В медицинских организациях, имеющих трехуровневую систему контроля КМП, приказом руководителя назначается работник, ответственный за организацию контроля КМП, преимущественно из числа заместителей руководителя медицинской организации.

Для проведения внутреннего контроля КМП разрабатывается положение, регламентирующее с учетом структуры, штатного расписания и специфики деятельности медицинской организации:

- уровни контроля КМП;

- перечень подразделений (отделений) с ответственными за проведение контроля;

- объемы проведения контроля КМП на каждом уровне контроля;

- случаи, подлежащие контролю КМП в обязательном порядке;

- обязанности ответственного за организацию контроля КМП в медицинской организации;

- обязанности ответственных лиц за проведение контроля;

- порядок регистрации и анализа результатов контроля КМП;

- порядок использования результатов проведенного контроля КМП в целях управления качеством оказания медицинской помощи;

- порядок сбора, анализа и использования показателей для проведения мониторинга КМП, в целях совершенствования качества оказания медицинской помощи;

- порядок и периодичность оценки выводов, сделанных на нижестоящих уровнях контроля.

Контроль КМП проводится по случаям медицинской помощи (законченным или незаконченным), оказанной в медицинской организации, независимо от источника финансирования оказанной медицинской помощи, должностей и квалификации работников, оказывавших медицинскую помощь, диагноза, возраста пациентов, оформления листка нетрудоспособности и других факторов.

Контроль КМП проводится по медицинской документации (медицинской карте амбулаторного больного, медицинской карте стационарного больного, карте вызова скорой медицинской помощи, иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае).

В обязательном порядке контролю КМП подлежат следующие случаи:

В амбулаторно-поликлинических подразделениях:

- случаи летальных исходов в детском возрасте и лиц трудоспособного возраста;

- случаи летальных исходов на дому от управляемых причин;

- случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- случаи заболеваний со значительно (более 50% от средних) удлиненными сроками лечения;

- случаи расхождений диагнозов поликлиники и стационара;

- случаи расхождений диагнозов поликлиники и патологоанатомических диагнозов;

- случаи первичного выявления запущенных онкологических заболеваний;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;

- случаи, при проверках которых контролирующими органами и организациями (вышестоящий орган управления здравоохранением, территориальное Управление Росздравнадзора и др.) были выявлены дефекты медицинской помощи.

В стационарных подразделениях:

- случаи летальных исходов;

- случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 3 месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;

- случаи заболеваний со значительно (более 50% от средних) удлиненными сроками лечения;

- случаи расхождений заключительных клинических диагнозов и патолого-анатомических диагнозов;

- случаи расхождений дооперационных и послеоперационных диагнозов;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;

- случаи, при проверках которых контролирующими органами и организациями были выявлены дефекты медицинской помощи.

Случаи, подлежащие контролю КМП в обязательном порядке, отбираются для проверки и проверяются в первую очередь. Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми проверке. Отбор случаев для проведения проверки осуществляется с охватом всех подразделений (отделений, должностей медицинских работников) медицинской организации. В случае необходимости может быть проведена проверка совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку.

Из случаев, подлежащих контролю КМП в обязательном порядке, врачебной комиссией ЛПУ (или подкомиссией врачебной комиссии) рассматриваются:

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;

- случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями;

- иные случаи, в соответствии с положением о деятельности врачебной комиссии.

Обычно устанавливаются следующие минимальные объемы проведения контроля КМП, сверх случаев, подлежащих контролю в обязательном порядке:

для заместителей руководителя медицинской организации по клинико-экспертной работе, лечебной работе, медицинской части, амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи, а также с иными наименованиями должностей - не менее 30-50 экспертиз в течение квартала;

для заведующих амбулаторно-поликлиническими подразделениями по числу посещений:

- до 250 посещений в смену - не менее 30 случаев в месяц;

- свыше 250 посещений в смену - не менее 50 случаев в месяц;

- свыше 500 посещений в смену - не менее 100 случаев в месяц;

для заведующих стационарными подразделениями:

- при мощности 10 коек и менее - 100% случаев;

- при мощности от 11 до 25 коек - не менее 50% случаев;

- при мощности 26 коек и более - не менее 25% случаев.

Объемы работы врачебной комиссии медицинской организации (далее - ВК) по проведению контроля КМП определяются функциями в обеспечении контроля КМП, возложенными на ВК действующими нормативно-правовыми актами РФ, органов управления здравоохранением муниципальных образований и распорядительными документами медицинской организации.

В целях своевременного устранения причин дефектов медицинской помощи и обеспечения эффективной обратной связи с исполнителями медицинских услуг рекомендуется обеспечивать проведение контроля КМП в текущем режиме (не реже, чем 1 раз в месяц).

Проведение контроля КМП конкретному пациенту предусматривает оценку ее соответствия стандартам медицинской помощи, протоколам ведения больных, зарегистрированным медицинским технологиям, установленным в медицинской практике требованиям к проведению диагностических, лечебных, реабилитационных, профилактических мероприятий, проведению медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования, оформлению медицинской документации, с учетом современного уровня развития медицинской науки, медицинских технологий и клинических особенностей каждого конкретного случая оказания медицинской помощи.

При проведении контроля КМП ответственные за проведение контроля руководствуются: федеральными стандартами медицинской помощи, региональными стандартами медицинской помощи, протоколами ведения больных, другими нормативными правовыми документами, клиническими рекомендациями, формулярными статьями и другими источниками доказательной медицинской практики.

Контроль КМП проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи, с учетом его клинических особенностей:

- сбор жалоб и анамнеза;

- проведение клинико-диагностических мероприятий;

- оформление диагноза;

- проведение лечебных и профилактических мероприятий;

- проведение медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования;

- соблюдение преемственности этапов оказания медицинской помощи;

- оформление медицинской документации.

При проведении контроля КМП используются следующие критерии КМП:

1) критерий своевременности оказания медицинской помощи - отражает своевременность оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;

2) критерий объемов оказания медицинской помощи - отражает соответствие объемов оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;

3) критерий преемственности оказания медицинской помощи - отражает соблюдение преемственности при оказании медицинской помощи подразделениями (отделениями; медицинскими работниками) медицинской организации;

4) критерий соблюдения медицинских технологий - отражает соблюдение медицинскими работниками зарегистрированных медицинских технологий при их назначении и непосредственно в процессе оказания медицинской помощи;

5) критерий безопасности оказания медицинской помощи - отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании медицинской помощи, с учетом минимизации риска их применения для конкретного пациента, принятие, в случае необходимости, адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, а также соблюдение в подразделениях (отделениях) правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов;

6) критерий эффективности оказания медицинской помощи - отражает достижение целевых результатов оказания медицинской помощи конкретному пациенту.

Критерии КМП используются ответственными лицами за проведение контроля при оценке каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи:

Составляющие случая оказания медицинской помощи	Критерии оценки	Варианты оценки
Сбор жалоб и анамнеза	Критерий объемов	- в полном объеме; - не в полном объеме; - отсутствуют
Диагностические мероприятия	Критерий своевременности	- своевременно; - несвоевременно
	Критерий объемов	- в полном объеме; - не в полном объеме; - отсутствуют
	Критерий соблюдения медицинских технологий	- назначены оптимально; - назначены не оптимально; - соблюдались; - не соблюдались
	Критерий безопасности	- риск минимизирован; - риск не минимизирован
	Критерий эффективности	- целевой результат достигнут; - целевой результат не достигнут
	Критерий преемственности	- соблюдались; - не соблюдались
Оформление диагноза	Критерий своевременности	- своевременно; - несвоевременно
	Критерий объемов	- в полном объеме; - не в полном объеме; - отсутствуют
Лечебные мероприятия	Критерий своевременности	- своевременно; - несвоевременно
	Критерий объемов	- в полном объеме; - не в полном объеме; - отсутствуют
	Критерий соблюдения медицинских технологий	- назначены оптимально; - назначены не оптимально; - соблюдались; - не соблюдались
	Критерий безопасности	- риск минимизирован; - риск не минимизирован
	Критерий эффективности	- целевой результат достигнут; - целевой результат не достигнут
	Критерий преемственности	- соблюдались; - не соблюдались
Профилактические мероприятия	Критерий своевременности	- своевременно; - несвоевременно
	Критерий объемов	- в полном объеме; - не в полном объеме; - отсутствуют
	Критерий соблюдения медицинских технологий	- назначены оптимально; - назначены не оптимально; - соблюдались; - не соблюдались
	Критерий безопасности	- риск минимизирован; - риск не минимизирован
	Критерий эффективности	- целевой результат достигнут; - целевой результат не достигнут
Медицинская экспертиза; медицинское освидетельствование	Критерий своевременности	- своевременно; - несвоевременно
	Критерий объемов	- в полном объеме; - не в полном объеме; - отсутствуют
	Критерий эффективности	- целевой результат достигнут; - целевой результат не достигнут
Оформление медицинской документации	Критерий объемов	- в полном объеме; - не в полном объеме; - отсутствует

На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта экспертной оценки КМП". В результате их статистической обработки рассчитываются показатели качества (коэффициенты качества), характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.

Результаты проверки каждого случая оказания медицинской помощи регистрируются в журналах контроля КМП, которые ведутся ответственным лицом за проведение контроля на 1 и 2 уровнях контроля.

Учет результатов проведенного контроля КМП осуществляется в медицинской организации в форме ежемесячных отчетов по форме и анализа КМП в целом по итогам прошедшего года. Учет результатов контроля КМП может быть представлен в электронном виде с соблюдением установленной формы журнала контроля КМП, с последующей ежемесячной распечаткой и подписью ответственного лица за проведение контроля.

По результатам экспертизы случая оказания медицинской помощи ответственные за проведение контроля кратко формулируют в журналах контроля КМП дефекты, выявленные по каждой составляющей случая оказания медицинской помощи, определяют коэффициент качества, выносят итоговое заключение о качестве медицинской помощи на основании коэффициентов качества:

- качественно оказанная медицинская помощь;

- качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами медицинской помощи, которые не привели и не могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента или его смерти;

- некачественно оказанная медицинская помощь.

Примерный перечень дефектов медицинской помощи приводится в классификаторе дефектов медицинской помощи (см. Приложение 1).

Информация, полученная в результате оценки КМП, доводится до сведения руководителей медицинской организации и является предметом обсуждения среди сотрудников.

Ответственными лицами за проведение контроля по результатам контроля КМП незамедлительно принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи в случаях, если принятие вышеназванных мер находится в пределах их полномочий. В иных случаях предложения доводятся до руководителя медицинской организации.

В случаях, требующих проведения детальной экспертной оценки и анализа (например в случаях летальных исходов, ятрогенных осложнений, жалоб пациентов и других), результаты проведенного контроля КМП оформляются отдельным актом, с регистрацией в журнале контроля КМП.

Анализ проведенного контроля КМП должен содержать следующие сведения:

1) отчетный период;

2) объемы проведенного контроля КМП:

- количество пролеченных больных;

- количество проведенных экспертиз;

3) результаты проведенного контроля КМП с подсчетом общего коэффициента качества по медицинской организации и в разрезе проверенных отделений (подразделений), при необходимости - каждого отдельно взятого врача-специалиста, по итогам экспертизы законченных случаев лечения его пациентов за отчетный период времени:

- количество случаев качественно оказанной медицинской помощи (коэффициент качества 1,0-0,8);

- количество случаев качественно оказанной медицинской помощи, сопровождавшихся единичными дефектами медицинской помощи (коэффициент качества 0,7-0,6);

- количество случаев некачественно оказанной медицинской помощи (коэффициент качества 0,5-0);

- структура дефектов медицинской помощи по их видам: дефекты диагностических мероприятий; дефекты оформления диагноза; дефекты лечебно-профилактических мероприятий; дефекты преемственности этапов, дефекты оформления медицинской документации;

4) краткие сведения о мерах, принятых ответственным лицом за проведение контроля по итогам проведенного контроля КМП;

5) предложения по итогам проведенного контроля КМП для руководителя медицинской организации;

6) Ф.И.О., должность, подпись ответственного за проведение контроля.

7) наименование проверенной медицинской организации, печать организации, предоставляющей услуги по контролю КМП (в случае предоставления услуг по контролю КМП, согласно заключенного договора).

Отчеты о проведенном внутреннем контроле КМП по ЛПУ в целом (или в разрезе подразделений) доводятся до сведения медицинских работников и руководителя медицинской организации ежемесячно.

По результатам проведенного внутреннего контроля КМП в медицинской организации планируются и реализуются мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших возникновение дефектов медицинской помощи, на повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи:

- организационные мероприятия - проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и другие;

- образовательные мероприятия - проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение медицинских работников современной медицинской литературой (в том числе через Интернет) и другие;

- дисциплинарные мероприятия - принятие дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом РФ и должностными инструкциями работников;

- экономические мероприятия - использование показателей качества и эффективности медицинской помощи для дифференцированной оплаты труда медицинских работников;

- мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации;

- мероприятия по совершенствованию укомплектованности медицинской организации медицинскими работниками.

Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления КМП обеспечивается руководителем медицинской организации или ответственным лицом, назначенным приказом руководителя медицинской организации.

В целях обеспечения динамического контроля за результатами деятельности медицинской организации (или её подразделений), по итогам прошедшего квартала рассчитываются и анализируются показатели для проведения мониторинга КМП, отражающие объемы, доступность, качество и эффективность оказываемой медицинской помощи. Выбор конкретных показателей для проведения мониторинга КМП и порядок их анализа осуществляется руководителем медицинской организации.

По результатам анализа мониторинга показателей КМП, при отклонении показателей от целевых значений или при выявлении отрицательной динамики показателей в медицинской организации разрабатываются и проводятся мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших снижение качества, доступности или эффективности оказываемой медицинской помощи.

Приложение 1

Классификатор дефектов медицинской помощи

Рубрика 1 Классификатора. Виды и наименования дефектов медицинской помощи

Код	Виды и наименования дефектов
1. Дефекты диагностических мероприятий. Дефекты сбора жалоб или анамнеза (анамнеза жизни; анамнеза заболевания):
1.1	Жалобы не собраны.
1.2	Жалобы собраны не в полном объеме или не детализированы.
1.3	Жалобы собраны несвоевременно.
1.4	Анамнез жизни не собран в части разделов, существенных для оказания медицинской помощи: наследственная предрасположенность, перенесенные заболевания, операции, лекарственная непереносимость, гемотрансфузии и др.
1.5	Анамнез заболевания или эпидемиологический анамнез отсутствует.
1.6	Анамнез заболевания или эпидемиологический анамнез собран не в полном объеме или не детализирован.
1.7	Анамнез заболевания или эпидемиологический анамнез собран несвоевременно.
1.8	Прочие виды дефектов сбора жалоб или анамнеза.
2. Дефекты объективного осмотра; дополнительных обследований:
2.1	Объективный осмотр не проведен.
2.2	Объективный осмотр проведен не в полном объеме.
2.3	Запись об объективном осмотре сделана без его проведения.
2.4	Диагностические мероприятия не назначены.
2.5	Диагностические мероприятия не назначены в необходимом объеме.
2.6	Диагностические мероприятия назначены несвоевременно.
2.7	Диагностические мероприятия назначены необоснованно.
2.8	Диагностические мероприятия назначены без учета индивидуальных особенностей организма пациента или имеющихся противопоказаний к их назначению.
2.9	Диагностические мероприятия выбраны не рационально, в том числе, без учета современного уровня медицинской науки и технологий.
2.10	Не приняты или приняты в недостаточном объеме меры, направленные на профилактику ятрогенных осложнений и неблагоприятных реакций при проведении диагностических мероприятий.
2.11	Диагностические мероприятия назначены с нарушением медицинских технологий.
2.12	Назначенные диагностические мероприятия не выполнены.
2.13	Назначенные диагностические мероприятия выполнены несвоевременно.
2.14	Назначенные диагностические мероприятия выполнены не в полном объеме.
2.15	Назначенные диагностические мероприятия выполнены с использованием медицинских изделий, не зарегистрированных в Государственном реестре медицинских изделий или не прошедших в установленном порядке поверку (или техническое обслуживание) или с использованием лекарственных средств, не зарегистрированных в Государственном реестре лекарственных средств.
2.16	Назначенные диагностические мероприятия выполнены с нарушением медицинских технологий.
2.17	Имевшиеся клинические данные не были учтены в процессе установления диагноза.
2.18	Имевшиеся клинические данные не обосновывают установленный диагноз.
2.19	Не проведен консилиум в клиническом случае, требующем его проведения.
2.20	Диагностические мероприятия проводились медицинским работником, не имеющим действующего сертификата специалиста или медицинским работником по специальности, не соответствующей профилю заболевания пациента (за исключением дежурных медицинских работников).
2.21	При проведении диагностических мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи между медицинскими работниками или между подразделениями медицинской организации
2.22	При проведении диагностических мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи с другими медицинскими организациями
2.23	Не назначены повторные осмотры пациента или контрольные дополнительные исследования или их частота не соответствует необходимой.
2.24	Прочие виды дефектов диагностических мероприятий.
3. Дефекты оформления диагноза (диагноза основного заболевания; диагноза сопутствующего заболевания):
3.1	Диагноз основного заболевания не обоснован
3.2	Диагноз основного заболевания установлен несвоевременно.
3.3	Диагноз сформулирован не в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра (МКБ-Х) или не в соответствии с действующими требованиями к формулировке диагноза.
3.4	В диагнозе не сформулированы или сформулированы не в соответствии с действующими требованиями характеристики заболевания: локализация патологического процесса, степень тяжести, стадия, фаза, активность, характер течения, осложнения заболевания, даты перенесенных инфарктов, инсультов, операций, степень нарушения функций органов и систем.
3.5	Диагноз сформулирован с использованием не принятых в медицинской практике аббревиатур и сокращений.
3.6	Диагноз частично обоснован, нет плана ведения больного, нет этапных эпикризов, нет осмотров заведующего отделением, неинформативные записи.
3.7	Прочие виды дефектов оформления диагноза.
4. Дефекты лечебно-профилактических мероприятий:
4.1	Лечебные мероприятия не назначены в необходимом объеме.
4.2	Лечебные мероприятия назначены несвоевременно.
4.3	Лечебные мероприятия назначены не обоснованно.
4.4	Лечебные мероприятия назначены без учета индивидуальных особенностей организма пациента или имеющихся противопоказаний к их назначению.
4.5	Лечебные мероприятия или методы их применения выбраны не рационально, в том числе, без учета современного уровня медицинской науки и технологий.
4.6	Лечебные мероприятия назначены с нарушением медицинских технологий, в том числе: нарушения, связанные с назначением лекарственных средств или назначение смесей лекарственных средств без учета их совместимости, в одном шприце или в одной системе для капельного введения.
4.7	Не приняты или приняты в недостаточном объеме меры, направленные на профилактику ятрогенных осложнений и неблагоприятных реакций при проведении лечебных мероприятий.
4.8	Лечебные мероприятия назначены без указания наименования; дозы; кратности применения; длительности применения; пути применения.
4.9	Назначенные лечебные мероприятия не выполнены.
4.10	Назначенные лечебные мероприятия выполнены несвоевременно.
4.11	Назначенные лечебные мероприятия выполнены не в полном объеме.
4.12	Назначенные лечебные мероприятия выполнены с использованием медицинских изделий, не зарегистрированных в Государственном реестре медицинских изделий или не прошедших в установленном порядке поверку (или техническое обслуживание) или с использованием лекарственных средств, не зарегистрированных в Государственном реестре лекарственных средств.
4.13	Назначенные лечебные мероприятия выполнены с нарушением медицинских технологий.
4.14	Не проведен консилиум в клиническом случае, требующем его проведения.
4.15	Лечебные мероприятия проводились медицинским работником, не имеющим действующего сертификата специалиста или медицинским работником по специальности, не соответствующей профилю заболевания пациента (за исключением дежурных медицинских работников).
4.16	При проведении лечебных мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи между медицинскими работниками или между подразделениями медицинской организации
4.17	При проведении лечебных мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи с другими медицинскими организациями.
4.18	При проведении лечебных мероприятий допущено клинически необоснованное отклонение сроков лечения от средних рекомендованных сроков (более 25% от стандарта).
4.19	Не назначены повторные осмотры пациента или контрольные дополнительные исследования, или их частота не соответствует необходимой.
4.20	Лечебные мероприятия были прекращены до достижения их целевых результатов.
4.21	Прочие виды дефектов лечебных мероприятий.
5. Дефекты профилактических мероприятий:
5.1	Профилактические мероприятия не назначены.
5.2	Профилактические мероприятия не назначены в необходимом объеме.
5.3	Профилактические мероприятия назначены несвоевременно.
5.4	Профилактические мероприятия назначены без учета индивидуальных особенностей организма пациента или имеющихся противопоказаний к их назначению.
5.5	Не приняты или приняты в недостаточном объеме меры, направленные на профилактику ятрогенных осложнений и неблагоприятных реакций при проведении профилактических мероприятий.
5.6	Профилактические мероприятия назначены с нарушением медицинских технологий.
5.7	Назначенные профилактические мероприятия не выполнены.
5.8	Назначенные профилактические мероприятия выполнены несвоевременно.
5.9	Назначенные профилактические мероприятия выполнены не в полном объеме.
5.10	Назначенные профилактические мероприятия выполнены с нарушением медицинских технологий или с использованием медицинских изделий, не зарегистрированных в Государственном реестре медицинских изделий или не прошедших в установленном порядке поверку (или техническое обслуживание) или с использованием лекарственных средств, не зарегистрированных в Государственном реестре лекарственных средств.
5.11	Профилактические мероприятия проводились медицинским работником, не имеющим сертификата специалиста или медицинским работником, специальности, не соответствующей профилю заболевания пациента.
5.12	Не назначены повторные осмотры пациента или дополнительные исследования в целях динамического контроля за состоянием здоровья и эффективностью профилактических мероприятий, или их частота не соответствует необходимой.
5.13	Профилактические мероприятия были прекращены до достижения их целевых результатов.
5.14	При проведении профилактических мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи между медицинскими работниками или между подразделениями медицинской организации.
5.15	При проведении профилактических мероприятий не соблюдался принцип преемственности оказания медицинской помощи с другими медицинскими организациями.
5.16	Прочие виды дефектов профилактических мероприятий.
6. Дефекты оформления медицинской документации, содержащей информацию об оказанной медицинской помощи (медицинские карты амбулаторного больного, медицинские карты стационарного больного, карты вызова скорой медицинской помощи и др.):
6.1	Медицинская документация не оформлена, при наличии достоверной информации о факте оказания медицинской помощи.
6.2	Медицинская документация оформлена не в полном объеме.
6.3	Медицинская документация оформлена с нарушением требований к ее оформлению.
6.4	В медицинскую документацию внесены ложные сведения.
6.5	Формы использованной медицинской документации не соответствуют установленным.
6.6	Медицинская документация оформлена неразборчиво или с использованием не общепринятых аббревиатур, что не позволяет ее прочесть и затрудняет ее проверку.
6.7	В медицинской документации имеются исправления, дописки или подчистки.
6.8	В медицинской документации отсутствуют результаты проведенных исследований, при наличии достоверной информации о факте их проведения.
6.9	Прочие виды дефектов оформления медицинской документации.

Рубрика 2 Классификатора. Группы дефектов медицинской помощи по причинам их возникновения

Код	Группы дефектов
М	Причинами дефектов являлись действия (или бездействие) медицинского работника, непосредственно оказывавшего медицинскую помощь: М (в) - врача; М (с) - среднего медицинского работника. Возникновение дефектов данной группы может быть связано с: - добросовестным заблуждением медицинских работников (медицинская ошибка); - невыполнением или недобросовестным выполнением медицинскими работниками должностных обязанностей или требований нормативных правовых документов; - с другими факторами.
П	Причинами возникновения дефектов являются действия (или бездействие) пациента. Возникновение дефектов данной группы может быть связано с: - неявкой пациента на прием; - отказом пациента от госпитализации; - невыполнением пациентом назначений лечащего врача; - непредоставлением пациентом полной и достоверной информации о состоянии своего здоровья; - самовольным уходом пациента из стационара; - самовольным, без согласования с лечащим врачом, применением пациентом методов диагностики или лечения; - поздним обращением пациента за медицинской помощью; - симуляцией, диссимуляцией или аггравацией со стороны пациента; - с другими факторами.
Н	Причины возникновения дефектов не связаны с действиями (или бездействием) медицинского работника, непосредственно оказывавшего медицинскую помощь или с действиями (или бездействием) пациента. Возникновение дефектов данной группы может быть связано с: - исходной тяжестью состояния пациента; - особенностями течения заболевания (атипичность, скоротечность, необратимая стадия, неизвестные медицинской науке этиопатогенетические факторы заболевания); - наличием сопутствующих заболеваний; - внезапно возникшей неисправностью медицинского оборудования; - с другими факторами.
О	Причины возникновения дефектов связаны с недостатками в организации медицинской помощи. Возникновение дефектов данной группы может быть связано с недостатками: - в организации амбулаторно-поликлинического приема; - в организации работы вспомогательных лечебно-диагностических служб (лаборатория, рентген-отделение, физиотерапевтическое отделение и др.); - в организации проведения консультаций специалистов или исследований, отсутствующих в учреждении; - в организации работы приемного отделения стационара; - в организации работы дежурных врачей стационара; - в обеспечении необходимым медицинским оборудованием; - в организации поверок или технического обслуживания медицинского оборудования; - в обеспечении стационаров лекарственными средствами; - в организации своевременного повышения квалификации медицинских работников; - в обеспечении бланками медицинской документации; - в разработке внутренних распорядительных документов по организации и оказанию медицинской помощи в учреждении; - в организации ознакомления персонала с нормативными правовыми или внутренними распорядительными документами; - в организации достоверного статистического учета оказываемой медицинской помощи; - в обеспечении сохранности медицинской документации в учреждении; - с другими факторами.

Рубрика 3 Классификатора. Категории дефектов медицинской помощи по их влиянию на эффективность оказанной медицинской помощи

Код	Категории дефектов
I	Дефекты медицинской помощи привели или могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента (или его смерти) и привели к неэффективному использованию материально-технических или кадровых ресурсов здравоохранения.
II	Дефекты медицинской помощи привели или могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента (или его смерти), но не сопровождались неэффективным использованием материально-технических или кадровых ресурсов здравоохранения.
III	Дефекты медицинской помощи не оказали и не могли оказать существенного влияния на состояние здоровья пациента, но привели к неэффективному использованию материально-технических или кадровых ресурсов здравоохранения.
IV	Дефекты медицинской помощи не оказали и не могли оказать существенного влияния на состояние здоровья пациента и эффективность использования материально-технических или кадровых ресурсов здравоохранения.