Уголовно-правовая защита граждан от преступных посягательств, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи (К. Тикстинский, Т. Синякова, А. Малышев, журнал "Законность", N 11, ноябрь 2015 г.)

Уголовно-правовая защита граждан от преступных посягательств, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи

К. Тикстинский,

заместитель прокурора Центрального района

г. Санкт-Петербурга

Т. Синякова,

старший помощник прокурора Центрального района

г. Санкт-Петербурга, кандидат юридических наук

А. Малышев,

помощник прокурора Центрального района

г. Санкт-Петербурга

Журнал "Законность", N 11, ноябрь 2015 г., с. 33-36.

Внедрение в медицину современных технологий позволило своевременно выявлять и успешно лечить многие серьёзные заболевания. В то же время отсутствие у врачей достаточного опыта в применении новых методов лечения, в использовании нового технического оборудования и новых лекарственных препаратов привело к значительному росту врачебных ошибок.

Основная проблема, которая была выявлена прокуратурой Центрального района Санкт-Петербурга при осуществлении надзора за расследованием уголовных дел о врачебных ошибках, - отсутствие в законодательстве понятий врачебной ошибки и дефекта оказания медицинской помощи, которыми оперируют медицинские работники, когда врачебная ошибка стала следствием неисполнения или ненадлежащего исполнения врачом своих профессиональных или должностных обязанностей.

Опыт прокуратуры района показал, что опасные последствия, которые наступили в ходе оказания пациенту медицинской помощи, не во всех случаях являются основанием для привлечения врача к уголовной ответственности.

При оценке законности принятых по материалам уголовных дел решений о наличии или отсутствии в действиях врача уголовно наказуемого деяния надзирающий прокурор обращает внимание на использование следователем действующего законодательства в сфере здравоохранения.

В Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" законодатель унифицировал многие понятия, которые используются в отношениях "врач - пациент", а приказом Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1340н "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности" предусмотрены порядок и стандарты оказания медицинской помощи, что значительно облегчило выявление допущенных врачом ошибок при оказании медицинской помощи.

Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и принятым в обеспечение его единообразного исполнения приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении правил обязательного медицинского страхования" на страхователя возложен контроль качества и сроков оказания медицинской помощи, проведение по заявлению пациента экспертизы качества оказания медицинской помощи и определение размеров подлежащего возмещению вреда здоровью и расходов на оплату оказанной медицинской помощи.

Материалы экспертизы используются гражданами в качестве доказательства вины врача и размера подлежащего возмещению вреда в досудебном и судебном порядке урегулирования спора с лечебным учреждением.

При расследовании уголовных дел о врачебных ошибках следователь обязан выяснять, обращался ли потерпевший с соответствующим заявлением к страхователю, поскольку приобщение таких материалов к уголовному делу необходимо для обеспечения полноты и сокращения сроков предварительного расследования.

В ходе осуществления надзора за расследованием уголовных дел о врачебных ошибках прокуратура района выявляла нарушения следователями уголовно-процессуального закона, затрагивающие право пострадавших на уголовно-правовую защиту, примером чего является рассмотрение заявлений граждан о причинении вреда здоровью в связи с некачественным оказанием медицинской помощи вне уголовно-процессуального закона, в рамках так называемых заявительских материалов.

Материалы таких проверок, как добытые без соблюдения требований уголовно-процессуального закона, исключались из числа доказательств, что требовало выполнения дополнительных следственных действий и приводило к необоснованному затягиванию сроков предварительного расследования.

Принятыми мерами прокурорского реагирования такие нарушения уголовно-процессуального закона в настоящее время искоренены.

Принимая во внимание, что по уголовным делам о врачебных ошибках нет единой следственной и судебной практики, прокуратура района приняла решение о передаче находящихся в производстве поднадзорного отдела дознания УМВД России по Центральному району г. Санкт-Петербурга материалов проверок и уголовных дел о преступлениях анализируемой категории в следственный отдел по Центральному району ГСУ СК РФ по г. Санкт-Петербургу.

Другое грубейшее нарушение уголовно-процессуального закона, которое допускалось следователями при расследовании уголовных дел о врачебных ошибках, - отсутствие достаточной доказательственной базы при решении вопроса о привлечении врача к уголовной ответственности.

Как правило, основное доказательство по таким делам - заключение комиссии судебной медицинской экспертизы. Однако выводы экспертов могут быть положены в основу обвинения, если они подтверждены другими доказательствами по делу.

В практике следственного отдела по Центральному району ГСУ СК РФ по г. Санкт-Петербургу был единичный случай, когда лечащего врача не удалось привлечь к уголовной ответственности в силу того, что на стадии расследования уголовного дела следователь своевременно не выявил ошибочность заключения комиссии экспертов.

Это уголовное дело было возбуждено по факту смерти Н. на сроке беременности 38 недель, имевшему место в Санкт-Петербургском ГУЗ "Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина", по признакам преступления, предусмотренного п. "г" ч. 2 ст. 238 УК РФ (ныне пункт утратил силу).

Пациентка поступила в медицинское учреждение с инфекционным заболеванием и получившими развитие его осложнениями, которые привели к острой дыхательной недостаточности - непосредственной причине смерти Н. и её плода.

По уголовному делу органом следствия было получено заключение комиссионной судебной медицинской экспертизы о допущении лечащим врачом акушером-гинекологом Б. неправильного метода лечения - выжидательной тактики. По мнению экспертов, Б., при наличии признаков гипоксии плода, должна была провести оперативное родоразрешение (кесарево сечение) и прервать закономерное течение тяжёлого патологического процесса, обусловленного имевшимся у Н. заболеванием, что при правильной тактике лечения привело бы к благоприятному исходу. Также эксперты подтвердили наличие прямой причинно-следственной связи между недостатком (дефектом) и наступлением смерти пациентки.

Смольнинским районным судом Санкт-Петербурга, рассматривавшим уголовное дело по существу, по ходатайству стороны защиты были допрошены инфекционисты, специализирующиеся в сфере акушерства и гинекологии, которые опровергли заключение комиссии экспертов, поскольку ими не была учтена общепринятая тактика родоразрешения при наличии острых инфекционных заболеваний у беременных, которой руководствуются лечащие врачи.

Сущность этой тактики заключается в том, что беременную женщину родоразрешают только после угасания острого процесса, т.е. на стадии выздоровления, поскольку риск осложнений и смертельного исхода при оперативном вмешательстве намного выше, чем при естественных родах. Такие рекомендации изложены в разделе "Респираторные заболевания" Национального руководства по акушерству, 2009 года выпуска.

Согласно вступившему в законную силу в марте 2013 года приговору Смольнинского районного суда г. Санкт-Петербурга Б. была оправдана.

В настоящее время по каждому уголовному делу о врачебных ошибках надзирающие прокуроры требуют от следователя привлечения к участию в деле ведущих специалистов профильных медицинских учреждений города, имеющих отношение к исследуемой сфере здравоохранения.

Как правило, следователю указывается на необходимость изучения с их помощью истории болезни пациента, должностных и профессиональных обязанностей подозреваемых лиц, ведомственных правовых актов, стандартов, общепринятых правил лечения, которыми руководствуются при лечении конкретного заболевания; учёта мнения специалистов при формулировании вопросов для экспертов; участия их в допросе подозреваемых (обвиняемых) и экспертов, оценке выводов экспертов.

Прокуроры рекомендуют следователю ставить перед экспертами следующие вопросы: какие правила существуют для конкретной отрасли здравоохранения, которыми должен руководствоваться лечащий врач, и почему их исполнение является обязательным; соблюдены ли врачом эти правила при оказании медицинской помощи пациенту; какова вероятность наступления опасных последствий для здоровья пациента при невыполнении лечащим врачом этих медицинских правил.

Важное значение имеет вопрос об оценке степени запланированности ожидаемого результата, ответ на который позволит узнать, предполагают ли существующие медицинские правила допущение дефектов при оказании медицинской помощи, что поможет следователю в разграничении виновного и невиновного причинения опасного вреда здоровью пациента.

Выполнение следователями перечисленного комплекса мер по уголовным делам о врачебных ошибках позволило добиться положительных результатов в расследовании уголовных дел этой категории и привлечь к уголовной ответственности должностных лиц, виновных в причинении вреда здоровью и смерти пациентов.

Так, в 2014 г утверждено обвинительное заключение по уголовному делу, возбуждённому следственным отделом в отношении врача - детского хирурга СПб ГБУЗ "Детская городская больница N 19 им. К.А. Раухфуса" С. по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей).

Как следует из материалов уголовного дела, С. в июне 2013 года при проведении операции по удалению у малолетней К. паховой грыжи повредила стенку мочевого пузыря, что по признаку опасности для жизни относится к тяжкому вреду здоровью. На следующий день пациенту была проведена повторная операция по ушиванию дефекта стенки мочевого пузыря и грыжесечение справа.

При расследовании уголовного дела следователю пришлось опровергать выдвинутую С. защитную версию о медицинской ошибке, которую она допустила по причине анатомических особенностей органов у К.

Согласно заключению экспертов, проводивших комиссионную судебную медицинскую экспертизу, полученному на первоначальной стадии расследования уголовного дела, врач-хирург при грыжесечении мог принять за грыжевой мешок мочевой пузырь и вскрыть его, что подтверждало защитную версию С. о медицинской ошибке.

К расследованию уголовного дела в качестве специалиста следователем был привлечён профессор кафедры и клиники факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова, имеющий стаж работы врачом-хирургом более 40 лет.

В ходе допроса специалист показал, что утверждённых стандартов по хирургическому лечению паховых грыж у детей не существует. Детские хирурги руководствуются общепринятыми и обязательными в практике детской хирургии правилами, которые не предусматривают возможности дефекта - причинения повреждения стенки мочевого пузыря. Сущность этих правил заключается в том, что при наличии сомнений детский хирург должен вскрыть грыжевой мешок для осмотра его стенки и содержимого, что позволит отличить грыжевой мешок от мочевого пузыря, ушить дефект сразу в ходе оперативного вмешательства и удалить грыжевой мешок.

С. нарушила эти правила. Между допущенным дефектом хирургической операции и причинением тяжкого вреда здоровью К. есть прямая причинно-следственная связь.

Уголовное дело с обвинительным заключением направлено в суд.

Другой проблемой, с которой прокуратура района столкнулась в ходе осуществления надзора за расследованием анализируемой категории уголовных дел, являются ситуации, когда связь между дефектом оказания медицинской помощи и причинением вреда здоровью или наступлением смерти является не прямой, а косвенной.

Надзорный опыт прокуратуры района показал, что для привлечения врача к уголовной ответственности орган следствия должен получить ответы на следующие вопросы: имело ли место существенное нарушение прав пациента и существует ли прямая причинно-следственная связь между дефектом оказания медицинской помощи и существенным нарушением прав пациента.

При положительном ответе на эти вопросы врач подлежит привлечению к уголовной ответственности только за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих служебных (должностных) обязанностей по ч. 1 ст. 293 УК (халатность).

Также опыт надзора прокуратуры "района за расследованием уголовных дел этой категории показал, что в отсутствие прямой причинно-следственной связи между дефектом оказания медицинской помощи и причинением вреда здоровью или наступлением смерти врач может быть привлечён к уголовной ответственности за оставление пациента в опасности по ст. 125 УК.

В настоящее время следственный отдел по Центральному району ГСУ СК РФ по г. Санкт-Петербургу расследует уголовное дело по факту смерти малолетнего О., имевшему место в июне 2013 года в Санкт-Петербургском ГБУЗ "Детская городская больница N 5 им. Н.Ф. Филатова", по признакам преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК, в рамках которого следователем решается вопрос о наличии в действиях лечащего врача признаков преступления, предусмотренного ст. 125 УК.

Как следует из материалов уголовного дела, на догоспитальном этапе участковым врачом-педиатром и в отделении скорой медицинской помощи Санкт-Петербургского ГБУЗ "Городская поликлиника N 37" при оказании медицинской помощи О. были допущены дефекты, которые не позволили своевременно выявить или заподозрить прогрессирующее инфекционное заболевание и начать адекватное лечение для профилактики развития его осложнений, приведших к смерти пациента.

Имевшееся у пациента заболевание относится к числу опасных заболеваний и в большинстве случаев приводит к смертельному исходу даже при своевременном и качественном оказании медицинской помощи.

При изучении характера допущенных дефектов надзирающий прокурор обратил внимание следователя на то, что динамическое наблюдение за пациентом при неясном диагнозе не выполнялось. Кроме того, не было преемственности в наблюдении за ребёнком, информация о больном отделением скорой медицинской помощи врачу-педиатру не передавалась, в связи с чем следователю указано на необходимость получить ответы на следующие вопросы: предусматривают ли правила оказания медицинской помощи возможность допущения дефектов в диагностике и лечении имеющегося у О. заболевания, являлось ли состояние ребёнка с учётом проведённого лечения на догоспитальном этапе опасным состоянием.

К участию в расследовании уголовного дела привлечено профильное отделение ФГКВОУ ВПО "Военная медицинская академия им. С.М. Кирова".

Подводя итог сказанному, можно сделать вывод, что в ситуации, когда нет единой следственной и судебной практики по уголовным делам, связанным с врачебными ошибками, именно надзирающему прокурору принадлежит ведущая роль в определении направлений и предмета доказывания, ориентации следователя в законодательстве, регулирующем разные отрасли здравоохранения, оказании содействия в выборе необходимых специалистов, что в конечном итоге обеспечивает действенность механизмов уголовно-правовой защиты граждан, пострадавших от врачебных ошибок.