Интерпретационные риски в медицинской деятельности (З.В. Каменева, журнал "Адвокат", N 11, ноябрь 2015 г.)

Интерпретационные риски в медицинской деятельности

З.В. Каменева,

кандидат юридических наук, доцент,

заведующая кафедрой гражданского права

ФГБОУ ВО "Всероссийский государственный

университет юстиции (РПА Минюста России)"

Журнал "Адвокат", N 11, ноябрь 2015 г.

В статье З.В. Каменевой проанализированы проблемы рискологии в медицинской деятельности, предложено авторское определение понятия "врачебная ошибка", рассмотрены виды вреда, причиняемого медицинскими организациями пациентам.

С правовой точки зрения риск - это свойственная человеческой деятельности объективно существующая и в определенных пределах поддающаяся оценке и волевому регулированию вероятность понесения субъектами правоотношений негативных последствий вследствие наступления неблагоприятных событий, закономерно связанных с разнообразными предпосылками (факторами риска). Риск проявляется в различных областях общественной жизни: в экономике, политике, науке, творчестве, медицине, предпринимательстве, спорте. Право, выступая формой опосредования экономических, политических, социальных и других отношений, одновременно опосредует и риски, возникающие в этих отношениях, облекая их в правовую форму. В результате этого экономические, политические, предпринимательские и другие риски приобретают правовое содержание, оказывают влияние на различные элементы правовой действительности. Риск носит двойственный субъект-объектный характер, соответственно элементы риска подразделяются на объективные (факторы и ситуация риска) и субъективные (субъект и волевое регулирование)*(1).

Признаками интерпретационного риска выступают: органическая связь с толкованием, с неопределенностью в праве и в регулируемых им общественных отношениях; вариативность толкования; противоречивость; его субъективно-объективный характер.

Возникновение риска в интерпретационной деятельности обусловлено комплексом факторов объективно-субъективного характера.

К объективным факторам необходимо отнести: позитивную неопределенность правовых норм и многообразие конкретных жизненных обстоятельств, подпадающих под их регулирование; отставание права от развития общественных отношений; наличие областей общественных отношений, подпадающих под законодательное умолчание; специфику языка права; наличие логико-структурных дефектов права (пробелы, коллизии норм и коллизии интерпретаций, заурегулированность, несовершенство юридических и терминологических конструкций и др.).

К субъективным факторам относятся: индивидуальные особенности субъекта толкования, выражающиеся в уровне его правосознания (правовые знания, наличие деформации правосознания, правовые установки и готовность личности), в правовом (профессиональном) опыте и иных личностных качествах, а также фактической зависимости при формальной независимости от экономических, политических, ведомственных, индивидуальных и иных интересов*(2).

Любой врач в процессе профессионального обучения приобретает знания и навыки, которыми определяется его способность диагностировать, лечить, предупреждать заболевания и взаимодействовать с больными, то есть профессиональную квалификацию. При обращении за медицинской помощью пациент надеется на удовлетворение своих потребностей в части здоровья и его прогноза. Одновременно он имеет некую степень риска взаимодействия с тем врачом, который по разным субъективным и (или) объективным причинам не способен оказать ему медицинскую помощь надлежащего качества. В медицине существует и анализируется много проблем рискологии (риск анестезиологического пособия, риски смерти и потери трудоспособности при различных заболеваниях и т.д.), являющихся актуальными как для теории, так и для практики*(3).

Анализ и оценка врачебной квалификации является сложной задачей и требует выработки новых подходов. Необходимость раздельной оценки способностей врачей правильно использовать медицинские технологии, управлять указанными рисками, ресурсами и удовлетворенностью пациентов можно обосновать, выделив некоторые типичные профессиональные особенности врачей. Например, есть врачи, у которых квалификация по обеспечению удовлетворенности пациентов своими действиями преобладает над их способностями управлять риском прогрессирования имеющихся заболеваний и (или) возникновения новых патологических процессов. Некоторые врачи, обладая достаточными знаниями и навыками, в пределах своих возможностей полноценно используют медицинские технологии и объективно снижают риск для здоровья пациента, но их характерологические особенности и стиль общения с больным препятствует удовлетворенности пациентов. Наконец, можно выделить врачей, которые, во-первых, оказываются не в состоянии выбрать из имеющихся в их распоряжении медицинских ресурсов оптимальные для конкретного случая, а во-вторых, не способны создать условия для удовлетворенности пациентов от контакта с ними. Поведенческие особенности врача невозможно охарактеризовать, анализируя медицинский документ. Однако любая история болезни отражает выполнение врачом всех этапов врачебного процесса, и, таким образом позволяет составить представление как о качестве медицинской помощи, так и об основных компонентах квалификации врача - его профессиональных знаниях и навыках.

От квалификации врача зависит количество и значимость врачебных ошибок, допускаемых на этапах врачебного процесса, а ими, в свою очередь, определяется качество медицинской помощи*(4). Исходя из этого, определение понятия "врачебная ошибка" должно отражать ее связь с каждым из существенных признаков (компонентов) качества медицинской помощи.

Под врачебной ошибкой следует понимать такое действие или бездействие врача при оказании медицинской помощи, которое способствовало или могло способствовать затруднению процесса оказания помощи пациенту (выполнению медицинских технологий), не снизило или увеличило риск прогрессирования имеющегося у больного заболевания, возникновения нового патологического процесса, привело к неоптимальному использованию ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой (врачом, отделением, медицинской организацией). Следует подчеркнуть, что отсутствие реальных негативных последствий не исключает факта врачебной ошибки. Если то или иное действие (бездействие) врача, по мнению эксперта, повышает риск отрицательного изменения какого-либо компонента качества медицинской помощи, это является достаточным основанием для того, чтобы расценивать его как ошибочное.

Принцип "не навреди" стал для медиков основополагающим этическим требованием в их профессиональной деятельности. Но парадоксальность медицинской деятельности заключается в том, что достижение блага для больного идет через причинение ему определенной (в каждом случае разной) степени вреда. Не зря замечено: "Есть больные, которым нельзя помочь, но нет больных, которым нельзя навредить"*(5). Применительно к медицинской деятельности вред - это негативные последствия, которые возникают в результате взаимодействия и общения медицинских работников, пациентов и их родственников.

В ходе медицинской деятельности могут быть причинены различные виды вреда как пациенту, так и медицинским работникам. Вред для пациента может быть материальный (затраты на лечение, потеря заработка за время болезни и т.д.), физический (ущерб здоровью вследствие профессиональных ошибок, от "побочных эффектов" лечебных и диагностических средств), психологический (ятрогении, соррогении), социальный (инвалидность, изменение социального статуса, качества жизни и т.д.), моральный (неуважение к личности пациента, оскорбление, грубость, пренебрежение и т.п.).

Вред может быть прямой и косвенный. Косвенный вред - это все негативные воздействия на пациента, которые сопутствуют основным действиям медицинских работников. К ним относятся все "побочные эффекты", возникающие при проведении медицинских манипуляций, использовании лекарственных средств, всех биомедицинских технологий в целом. Боль, аллергические реакции, облучение, нарушения в деятельности сердечно-сосудистой, нейро-эндокринной, желудочно-кишечной и других систем организма, вызванные использованием лекарственных средств и различных биомедицинских технологий - это формы косвенного вреда, причиняемого в процессе оказания медицинской помощи людям. Косвенный вред является в настоящее время неотъемлемой частью большинства современных биомедицинских технологий лечения, диагностики и реабилитации пациентов.

В настоящее время в медицинской практике действует незыблемое правило: мера получаемой пользы должна всегда превышать меру причиняемого при этом вреда.

Любая профессиональная деятельность содержит в себе риск причинения вреда человеку, который ее осуществляет. Медицинская деятельность несет в себе множество рисков не только для пациентов, но и для самих медицинских работников. Это физические, материальные, правовые, социальные, психологические, моральные риски. Правовые риски связаны с вероятностью совершить профессиональную ошибку, за которую возможна юридическая ответственность, физические риски - с вероятностью заражения, в том числе и смертельно опасными заболеваниями. Психологические риски обусловлены напряженной в психологическом отношении деятельностью, в которой ответственность за жизнь и здоровье пациента сочетается со стрессовыми факторами - боль и страдания других людей, их волнения и переживания. Материальные риски связаны с вероятностью возмещения ущерба, причиненного здоровью пациента в процессе оказания ему медицинской помощи в соответствии с решением судебных инстанций. Этот вид профессиональных рисков возрастает по мере повышения правовой грамотности пациентов и их родственников. Социальные риски связаны с вероятностью потерять работу, социальный статус в связи с ошибками в профессиональной деятельности, реорганизацией системы здравоохранения, утратой собственного здоровья и т.п. Моральные риски связаны с ситуациями морального выбора, которые возникают в профессиональной деятельности медработника. Риск принять решение, не соответствующее требованиям профессиональной этики, в результате чего возникает внутриличностный конфликт, влияющий на все остальные области жизнедеятельности личности.

Декларация о правах пациента, принятая на I Всероссийском конгрессе пациентов 28 мая 2010 г. в Москве, содержит требования к безопасности пациентов: "Каждый человек имеет право на безопасное для жизни и здоровья оказание медицинской помощи без причинения вреда здоровью вследствие недостатков медицинской помощи, дефектов медицинской деятельности и ошибок и право на доступ к медицинской помощи, отвечающей стандартам качества"*(6).

Актуальность проблемы связана еще и с тем, что в принятом в 2011 г. Федеральном законе N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(7) определились требования не только к контролю качества, но и к безопасности медицинской деятельности (гл. 12). Отдельно в статьях 87 и 90 названного Закона закреплено осуществление внутреннего контроля качества и безопасности на уровне медицинской организации, возложена ответственность на медицинских и фармацевтических работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи (ст. 98 гл. 13).

По мнению кандидата медицинских наук М.А. Шишова, для функционирования единой системы контроля качества медицинской помощи необходимо оптимизировать законодательство в сфере здравоохранения, установить единый порядок проведения данного контроля, разработать стандарты медицинской помощи с учетом положений Закона об охране здоровья и с соблюдением требований о порядке вступления в силу нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти*(8).

Эффективная реализация вышеуказанных положений и требований возможна посредством внедрения системы менеджмента качества, включая применение процессного и системного подходов.

Для обеспечения безопасности пациентов необходимы комплексные усилия в рамках всей системы, включая широкий ряд мероприятий по улучшению результатов деятельности, в том числе инфекционный контроль, безопасное использование лекарственных средств, безопасность оборудования, безопасная клиническая практика и безопасные условия для оказания помощи.

На наш взгляд, для обеспечения безопасности медицинской помощи и снижения рисков в медицинскую деятельность каждой организации должна быть внедрена методика управления рисками на базе действующей системы менеджмента качества. Методика по управлению рисками должна быть основана на реализации ряда последовательных этапов, которые позволят системно управлять каждым риском в контексте деятельности всей организации. Управление рисками подразумевает применение таких инструментов, как внутренний аудит, бенчмаркинг*(9), "мозговой штурм", стандартизация деятельности.

Таким образом, обеспечение безопасности медицинской помощи - сложный, многоаспектный, но управляемый процесс, основу успешной реализации которого составляет "неформальное" применение системы менеджмента качества. Применение риск-менеджмента для обеспечения безопасности медицинской помощи является приемлемым инструментом для медицинских организаций, который позволяет подходить к управлению рисками системно, достигать определенных результатов и непрерывно повышать безопасность медицинской помощи.

Библиография

Вялков А.И., Кучеренко В.З. Организационно-методические аспекты снижения рисков в медицинской практике // Главврач. 2006. N 2.

Мурашко М.А., Куприянов М.Ю. Законодательное обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья и контроль за их соблюдением // Вестник Росздравнадзора. 2013. N 6.

Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок / пер. с англ. - М.: Практика, 1994.

Трепель В.Г., Шишов М.А., Шумилина Е.В. Актуальные вопросы контроля качества медицинской помощи // Медицинское право. 2012. N 1.

Трунцевский Ю.В. Понятие и виды правовых рисков / Материалы научного круглого стола "Правовые риски в системе публичного управления". - М.: Финансовый университет, 2014.

Шишов М.А. Правовые аспекты организации системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи (с учетом судебной практики) // Медицинское право. 2014. N 1.

Хафизьянова Р.Х., Бурыкин И.М., Алеева Г.Н. Проблема разработки качества оказания медицинской помощи и пути ее оптимизации // Экономика здравоохранения. 2011. N 11-12.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Крючков Р.А. Риск в праве: генезис, понятие и управление: автореф. дисс. ... канд. юрид. наук. - Н. Новгород, 2011.

*(2) Трунцевский Ю.В. Понятие и виды правовых рисков / Материалы научного круглого стола "Правовые риски в системе публичного управления". - М.: Финансовый университет, 2014.

*(3) Вялков А.И., Кучеренко В.З. Организационно-методические аспекты снижения рисков в медицинской практике // ГлавВрач. 2006. N 2. С. 6-11.

*(4) Хафизьянова Р.Х., Бурыкин И.М., Алеева Г.Н. Проблема разработки качества оказания медицинской помощи и пути ее оптимизации // Экономика здравоохранения. 2011. N 11-12. С. 50-56.

*(5) Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок / пер. с англ. - М.: Практика, 1994. С. 109.

*(6) http://www.studfiles.ru/preview/4623639/.

*(7) См. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724.

*(8) Шишов М.А. Правовые аспекты организации системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи (с учетом судебной практики) // Медицинское право. 2014. N 1.

*(9) Бенчмаркинг - процесс определения, понимания и адаптации имеющихся примеров эффективного функционирования компании с целью улучшения собственной работы. Прим. ред.