Правовое регулирование народной медицины в России нуждается в изменении (с учетом опыта США) (И.И. Нагорная, журнал "Гражданин и право", N 12, декабрь 2015 г.)

Правовое регулирование народной медицины в России нуждается в изменении (с учетом опыта США)

И.И. Нагорная,

старший преподаватель кафедры уголовного права

и криминалистики НИУ "Высшая школа экономики",

научный сотрудник ИНИОН РАН,

кандидат юридических наук

Журнал "Гражданин и право", N 12, декабрь 2015 г.

Постановка проблемы

Методы народной медицины приобретают все большую популярность в различных странах мира, в том числе и в России. Одна из причин - их "естественность", что должно существенно снизить возможность наступления побочных эффектов. В то же время зачастую профессиональные юристы и медицинские работники скептически относятся к народной медицине, некоторые из них считают ее медициной "второго сорта"*(1). Однако в целом сегодня все больше признается, что такие виды медицины должны изучаться и применяться*(2).

Нельзя не признать, что риски осуществления отдельных методик народной медицины или неправильного их применения довольно высоки. В связи с этим основной проблемой становится обеспечение безопасности пациента. В России законодательное решение этой проблемы весьма радикально: все лица, практикующие народную медицину, должны иметь медицинское образование.

Такой подход нельзя признать идеальным: сама суть народной медицины как основанной на опыте многих поколений порождает ситуацию, при которой множество людей используют этот опыт без какого-либо правового оформления. Поскольку получение медицинского образования требует существенных затрат времени и сил, данные лица остаются, условно говоря, вне рамок правового поля и не имеют возможности в него войти. Однако к ним обращается все больше пациентов.

Следует констатировать, что на сегодняшний день в России различные виды лечения, связанные с методиками, отличающимися от официальной медицины, в значительной мере вышли из-под контроля государства, что позволяет утверждать о недостаточной эффективности действующего правового регулирования*(3). Полагаем, что указанная ситуация нуждается в анализе и изменении. Рассмотрев правовое регулирование народной медицины в России и США, постараемся сформулировать несколько первоначальных предложений для дальнейшего обсуждения в медицинском и юридическом сообществе.

Народная медицина в Российской Федерации

В литературе под народной медициной понимается медицинская деятельность, основой которой являются эмпирический опыт и практические умения*(4).

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"*(5) (далее - Закон об основах охраны здоровья) содержит следующее определение народной медицины: "методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья" (ч. 1 ст. 50). При этом "к народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов".

Для занятия народной медициной необходимо получить разрешение, выдаваемое органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере охраны здоровья. Такое разрешение распространяется только на территорию того субъекта РФ, где оно было выдано (ч. 2-3 ст. 50).

В ст. 57 ранее действовавших Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан указывалось, что порядок занятия народной медициной совпадает с порядком занятия частной медицинской практикой, т.е. требовалось ее лицензирование. В настоящее время ни статья 50 Закона "Об основах охраны здоровья", ни Положение о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*(6) не содержат подобного требования.

В то же время следует учитывать, что ряд методик, которые традиционно рассматривались в качестве народной медицины, в настоящее время внесены в указанное Положение, следовательно, их правовое регулирование приравнено к официальной медицине. Это рефлексотерапия, медицинский массаж, мануальная терапия.

На федеральном уровне имеется ряд актов, регулирующих отдельные методики, в частности приказ Минздравмедпрома России от 29 ноября 1995 г. N 335 "Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении". Иные акты приняты в форме методических рекомендаций: "Об использовании метода гирудотерапии в практическом здравоохранении. Методические рекомендации N 2002/78" (утв. Минздравом России 15 июля 2002 г.); "Электропунктурный вегетативный резонансный тест. Методические рекомендации N 99/96" (утв. Минздравом России 7 апреля 2000 г.).

Все эти акты содержат требование о наличии у лица медицинского образования.

Субъекты Российской Федерации также принимают нормативные правовые акты, регулирующие порядок занятия народной медициной. Например, приказ Министерства здравоохранения Самарской области от 17 июня 2013 г. N 13-н "О порядке занятия народной медициной на территории Самарской области" (далее - Приказ N 13-н) предусматривает, что "право на занятие народной медициной в Самарской области имеет гражданин, получивший разрешение, выданное Министерством здравоохранения Самарской области" (п. 1.2).

Приказом Министерства здравоохранения Самарской области от 28 марта 2013 г. N 8-н "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Самарской области по предоставлению государственной услуги "Выдача разрешения на занятие народной медициной" предусмотрен исчерпывающий перечень документов, которые должен предоставить целитель*(7) для выдачи такого разрешения, в том числе:

- представление профессиональной медицинской ассоциации - официальное заключение, выданное в результате прохождения заявителем проверочных квалификационных испытаний по теории и практике народной медицины, вопросам законодательства;

- копия диплома о высшем или среднем медицинском образовании и копия сертификата специалиста.

В случае если пациенту причинен вред жизни или здоровью, целитель обязан незамедлительно прекратить предоставление услуг и при необходимости принять меры по оказанию первой помощи, организации оказания скорой медицинской помощи (п. 2.5 приказа N 13-н). В случае нарушения данной обязанности (и наличия иных признаков состава преступления, предусмотренных соответствующей статьей УК РФ) лицо, занимающееся народной медициной, может быть привлечено к ответственности по ст. 124 "Неоказание помощи больному" или ст. 125 "Оставление в опасности" УК РФ. Возможна ответственность и по иным статьям.

Несомненным достоинством приказа N 13-н следует считать требования о предоставлении полной и достоверной информации о видах, объемах услуг, оказываемых в рамках занятия народной медициной, сущности используемых методов оздоровления, возможных последствиях для здоровья, противопоказаниях и риске причинения вреда здоровью пациента при оказании услуг, о возможности и/или необходимости получения медицинской помощи в медицинских организациях Самарской области (п. 2.4).

Неисполнение или ненадлежащее исполнение целителем Порядка занятия народной медициной является основанием для лишения целителя разрешения (п. 2.7 приказа N 13-н).

Что касается уголовной ответственности за ненадлежащее лечение, применимыми являются составы преступлений против жизни и здоровья человека (например, ст. 109 и 118 УК РФ). При этом официальное признание методик лечения в качестве народной медицины позволяет говорить о возможности вменения квалифицирующего признака - ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, т.е. речь идет о ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ. Также возможно привлечение к уголовной ответственности за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст. 238 УК РФ), однако полагаем, что применение данной статьи в сфере медицинских услуг влечет ряд болезненных проблем*(8).

Отсутствие соответствующего разрешения влечет наложение административного наказания в виде штрафа в размере от 2 до 4 тыс. руб. (ст. 6.2 КоАП РФ "Незаконное занятие народной медициной"), при этом уголовная ответственность по ст. 235 УК РФ "Незаконное осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности" исключается, так как обязательным признаком состава преступления является отсутствие у лица лицензии в случае, если таковая необходима, а народная медицина лицензированию не подлежит.

Как уже было указано, наличие медицинского образования у лиц, занимающихся народной медициной, призвано обеспечить безопасность пациентов. Однако нельзя отрицать, что такой подход влечет огромные издержки и отражается в конечном итоге на цене оказываемых услуг. Необходимо иметь в виду, что Всемирная организация здравоохранения рекомендовала "признать роль некоторых практиков народной медицины в качестве важного ресурса первичной медико-санитарной помощи, особенно в странах с низкими доходами, и в соответствии с условиями, сложившимися в данной стране"*(9).

Попытка разрешить указанную проблему была предпринята Росздравнадзором, указал в письме от 27 апреля 2006 г. N 01И-363/06 "О деятельности народных целителей" который на наличие определенного сектора услуг, связанного с народной медициной, а также отметил неадекватность действовавших в то время законодательных мер для обеспечения безопасности пациентов.

Приказом Росздравнадзора от 25 января 2006 г. N 154-Пр/06 "О введении в работу Системы добровольной сертификации услуг в области народной медицины "Реестр целителей" был установлен, по сути, альтернативный механизм контроля. Статус лиц, получивших сертификат, представляется не вполне ясным с учетом отсутствия упоминания о нем как в действовавших в то время Основах законодательства РФ "Об охране здоровья граждан, так и в действующем ныне Законе об основах охраны здоровья".

Центральным органом по сертификации стал ФГУ "Федеральный научный клинико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и лечения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", которое было ликвидировано Правительством РФ в конце 2009 г.*(10)

Правовое регулирование народной медицины в США

Подобная медицина в США чаще именуется традиционной или альтернативной. Так как основная суть таких методик во многом совпадает, не вдаваясь в различия терминов, будем использовать для их обозначения привычный нам термин "народная медицина". Как и официальная медицина, она регулируется законами штатов и требует получения лицензии. В штатах действуют специальные школы, обучающие различным направлениям народной медицины. Лица, практикующие данные методики, являются достаточно авторитетными для оценки претендентов, желающих заняться народной медициной, и качества их услуг.

Пункт 32-901 ст. 2 гл. 8 разд. 32 Свода законов штата Аризона*(11) устанавливает, что экзаменационный совет штата по хиропрактике состоит из трех лицензированных хиропрактиков, а также из двух представителей потребителей, назначенных губернатором. Такие советы имеются и в других штатах: совет по натуропрактике - § RCW 18.36A.150 гл. 18.36А разд. 18 Свода законов Вашингтона*(12); совет по музыкальной терапии - § NRS 640D.100 гл. 640D разд. 54 Свода законов штата Невада*(13).

В американских штатах распространены следующие методики народной медицины:

- хиропрактика (например, Вашингтон, Колорадо, Миссисипи, Нью-Йорк, Невада, Аляска);

- натуропрактика (например, Вашингтон, Аляска);

- остеопатия (например, Вашингтон, Невада);

- акупунктура (например, Колорадо, Нью-Йорк, Аляска);

- массаж (например, Колорадо, Миссисипи, Нью-Йорк, Невада);

- гомеопатия (например, Невада);

- музыкальная терапия (например, Невада).

Рассмотрим в качестве примера натуропатию в штате Аризона. Согласно гл. 14 разд. 32 Свода законов, под ней понимается медицинская система диагностики и лечения заболеваний, травм и других состояний человеческого ума и тела, включающая натуральные средства, безлекарственные методы, лекарства, нехирургические методы, приборы, физические, электрические, гигиенические и санитарные меры и все формы физических веществ и условий.

Пункт 32-1522 ст. 2 данной главы устанавливает требования для получения лицензии на занятие натуропатией: наличие диплома аккредитованной школы натуропатии; успешное прохождение практики; наличие хорошей репутации; физическая и психическая возможность заниматься натуропатией; успешное прохождение экзаменационных испытаний.

Фитотерапия (траволечение) чрезвычайно популярно в США. Ею пользуется примерно пятая часть взрослого населения*(14). Хотя травяные препараты рассматриваются многими как безвредные, в литературе указывается на необходимость дальнейшего изучения их свойств и введение в действие национальных стандартов, призванных гарантировать безопасность подобных препаратов.

Ответственность за осуществление народной медицины без лицензии предусмотрена в соответствующих разделах, регулирующих занятие конкретным видом такой медицины.

Параграф 12-29.5-108 ст. 29.5 разд. 12 Свода законов штата Колорадо*(15) запрещает занятие или попытку осуществления акупунктуры без действующей лицензии, что наказывается согласно § 18-1.3-501 ст. 1.3 УК штата Колорадо.

Согласно п. 32-934 ст. 2 гл. 8 разд. 32 Свода законов штата Аризона, предоставление услуг хиропрактики без лицензии является фелонией 6-го класса.

Законами штатов предусматриваются и иные нарушения; например, пункт 32-1555 ст. 3 гл. 14 разд. 32 Свода законов штата Аризона называет несколько противозаконных актов, касающихся натуропатии, включая обманное получение соответствующего диплома, а также неправомерное использование звания "доктор натуропатии" или соответствующей аббревиатуры "N.D." с целью введения пациентов в заблуждение.

Если лицо осуществляет методику народной медицины, не признанную и не разрешенную в данном штате, оно может быть привлечено к ответственности за незаконное занятие медицинской деятельностью, что возможно благодаря наличию в законе общего определения такой деятельности через ее сущность (лечение, оздоровление, хирургические операции и т.д.), а не через формальные требования к ее осуществлению. В США незаконное занятие медицинской деятельностью рассматривается скорее как правонарушение против порядка управления (выдачи лицензий) и не требует наступления вреда здоровью. Подобный вред получает отдельную правовую оценку.

Необходимо отметить, что законодательство многих штатов предусматривает исключения из правила о лицензировании медицинской деятельности. Так, в американском праве существует понятие "энергетическая медицина" (energy medicine). Ее методики включают в себя специфические техники, такие, как наложение рук, интуитивная диагностика, целительство на расстоянии, отдельные аспекты традиционной восточной медицины, тибетской медицины, медицины трав. Такая медицина основана на вере в то, что врачевание включает в себя и одновременно выходит за пределы физического мира, как его понимают в настоящее время, включая биологию, химию, фармакологию и другие механизмы человеческой анатомии и психологии*(16). Обеспечение безопасности пациента достигается путем раскрытия информации в письменном виде под расписку.

Так, секция 2053.6 Кодекса о бизнесе и профессиях штата Калифорния*(17) допускает занятие медициной (в том числе энергетической) без лицензии, если целитель раскрывает, в частности, природу оказываемых услуг, информацию о его образовании и о том, что он не является врачом. Секция 2053.5 запрещает целителю совершать определенные действия, в том числе проводить хирургические операции, прописывать или употреблять лекарства, отпускаемые по рецепту, рекомендовать прекращение употребления лекарств, отпускаемых по рецепту, вправлять переломы.

Реформирование правового регулирования народной медицины в Российской Федерации

Оно предполагает прежде всего изменение подходов к обеспечению безопасности пациентов и оценке статуса лиц, занимающихся народной медициной. Этот процесс невозможен без участия лиц, обладающих медицинским образованием. В то же время в него должны быть максимально вовлечены достаточно квалифицированные субъекты, практикующие народную медицину без соответствующего образования.

Следует разграничить лиц, обладающих медицинским образованием и не обладающих таковым и практикующих народную медицину. Правовой статус первых в изменениях не нуждается. В отношении последних возможно сформулировать следующие рекомендации:

1) Необходимо составить специальные образовательные программы, включающие в себя обучение основным медицинским знаниям, а также опыту в конкретном виде народной медицины.

2) Эффективным способом обеспечения безопасности пациентов может стать введение принципиальных ограничений на отдельные виды медицинских процедур для лиц, не являющих врачами.

3) Требуется разработать специальные правила поведения и этические требования. Прежде всего, необходим запрет на лечение наиболее опасных для пациента и окружающих лиц заболеваний, травм, требующих хирургического вмешательства, и др. Также пациенту должна быть предоставлена информация о необходимости проведения диагностических мероприятий у представителей официальной медицины. Лицо, практикующее народную медицину, не должно обладать правом на отмену лечения, прописанного врачом, и на склонение к отказу от услуг официальной медицины в целом. Вся эта информация должна быть изложена пациенту письменно под расписку.

4) Необходим контроль со стороны медицинских работников за процессом подготовки и сдачи экзаменов для получения статуса лица, практикующего народную медицину, а также периодический контроль за его деятельностью. В результате должно произойти укрепление как статуса лица, практикующего народную медицину, так и профессиональных объединений данных лиц. Постепенно их влияние на рынке медицинских услуг увеличится, что пойдет на пользу и пациентам, и государству.

Это самые общие рекомендации, которые требуют тщательного анализа. Полагаем, что выдача разрешения или получение лицензии сходны по своему содержанию, поэтому принципиальной разницы между ними нет. Тем не менее необходим унифицированный подход к уголовной ответственности лиц, незаконно практикующих официальную и народную медицину. Также возможно ограничиться административной ответственностью в случае отсутствия лицензии или разрешения, а причиненный вред здоровью оценивать по иным нормам УК РФ.

Кроме того, следует ввести на федеральном уровне примерный (открытый) перечень методик народной медицины в России, что должно стать ориентиром как для органов здравоохранения, так и для лиц, желающих практиковать соответствующие методики. Ранее такие перечни существовали, однако они часто менялись, что не способствовало правовой определенности.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) См., например: Акопов В.И., Маслов Е.Н. Страдания Гиппократа (правовые и этические проблемы современной медицины и ответственность медицинских работников). Ростов-н/Д., 2006. С. 89.

*(2) См.: Киркалди-Уиллис У.Х., Шварц О.А. Традиционная и нетрадиционная медицина: союз в меняющемся мире / Пер. с англ. СПб, 2010. С. 13-14. (Термином "традиционная" в названии данной монографии переведено понятие "ортодоксальная (официальная) медицина" (orthodoxmedicine). Соответственно под нетрадиционной имеется в виду альтернативная и комплементарная медицина. Авторами книги являются американские врачи-ортопеды.)

*(3) См.: Ковригина Г.Д. Правовое регулирование целительской деятельности в России: история вопроса и современные общеюридические начала // Медицинское право. 2008. N 4. С. 40.

*(4) См., например: Жернов В.А. Правовые проблемы традиционной медицины в практическом здравоохранении // Научные труды I Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Москва, 25-27 июня 2003 г. / Под ред. Ю.Д. Сергеева. М., 2003. Т. 1. С. 92.

*(5) См.: Российская газета. 2011. 23 ноября.

*(6) Утв. постановлением Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291 // СЗ РФ. 2012. N 17. Ст. 1965.

*(7) Термины "целительство" и "целитель" в настоящее время не используются в Законе "Об основах охраны здоровья", однако анализ ранее действовавших нормативных правовых актов позволяет сделать вывод о том, что они могут употребляться как синонимы "народной медицины" и "лиц, ею занимающихся".

*(8) См.: Нагорная И.И. Уголовно-правовое значение разграничения понятий "медицинская услуга" и "медицинская помощь" // Экономика и право: актуальные проблемы и перспективы развития: Материалы международной научно-практической конференции, 7 октября 2011 г. Караганда, 2011. С. 342-345.

*(9) Пункт 14.10 повестки дня. Пятьдесят шестая сессия A56/18 Всемирной ассамблеи здравоохранения. "Народная медицина". 28 мая 2003 г. // www.whqlibdoc.who.int/wha/2003/WHA56_31_rus.pdf.

*(10) См.: Распоряжение Правительства РФ от 2 ноября 2009 г. N 1609-р // СЗ РФ. 2009. N 45. Ст. 5382.

*(11) См.: Arisona state legislature // www.azleg.gov/ (перевод с английского выполнен автором статьи).

*(12) См.: Washington state legislature // www.apps.leg.wa.gov/.

*(13) См.: Nevada revised statutes // www.leg.state.nv.us.

*(14) См.: Bent St. Herbal medicine in the United States: Review of efficacy, safety, and regulation // Journal of general internal medicine. 2008. N 23 (6).

*(15) См.: Colorado legal resources // www.lexisnexis.com/hottopics/Colorado/.

*(16) См.: Cohen M. Legal boundaries and ethics in energy work // www.camlawblog.com/promo/speaking/legal-boundaries-and-ethics-in-energy-w ork/.

*(17) См.: California legislative information // www.leginfo.legislature.ca.gov/faces/codes.xhtml.