Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью медицинскими услугами ненадлежащего качества (З.В. Каменева, журнал "Адвокат", N 12, декабрь 2015 г.)

Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью медицинскими услугами ненадлежащего качества

З.В. Каменева,

кандидат юридических наук,

доцент, заведующая кафедрой гражданского права

ФГБОУ ВО "Всероссийский государственный

университет юстиции (РПА Минюста России)"

Журнал "Адвокат", N 12, декабрь 2015 г.

В статье З.В. Каменевой проанализированы основания и условия наступления гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный жизни и здоровью человека медицинскими услугами ненадлежащего качества.

Оказание медицинских услуг ненадлежащего качества зачастую приводит не только к нарушению условий договора на оказание медицинской помощи, но и к причинению вреда здоровью и жизни пациента (ятрогенный деликт)*(1).

Раскрывая понятие гражданско-правовой ответственности в сфере оказания медицинских услуг, важно понять основные причины ее возникновения.

В теории юриспруденции общепризнанной является позиция о том, что состав любого правонарушения содержит в себе четыре элемента: вред, противоправность деяния, причинно-следственная связь между деянием и вредом и вина. Эти элементы состава правонарушения также являются и условиями наступления гражданско-правовой ответственности.

Для оценки этих условий применительно к медицинской практике необходимо рассмотреть каждое из перечисленных понятий.

В учебной литературе вред - это "неблагоприятные для субъекта гражданского права имущественные или неимущественные последствия, возникшие в результате повреждения или уничтожения принадлежащего ему имущества, а также в результате причинения увечья или смерти физическому лицу"*(2).

Согласно разъяснению федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) вред (ущерб) - это "реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью застрахованного, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению"*(3).

Следует привести классификацию вреда в медицине. Согласно п. 1 ст. 150 ГК РФ жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна, право свободного передвижения, выбора места пребывания и жительства, право на имя, право авторства принадлежат гражданину от рождения или в силу закона являются неотчуждаемыми и непередаваемыми иным способом. Данный перечень не является закрытым.

Вред от медицинского вмешательства может быть причинен только тем благам, с которыми он прямо и непосредственно связан. Таковыми являются: "жизнь, здоровье, физическая и психическая неприкосновенность, человеческая индивидуальность (постоянство). Последние два блага не поименованы в законе, однако открытый перечень ст. 150 ГК РФ и существующее теоретическое обоснование дают им полное право на существование"*(4).

Исходя из вышесказанного, можно выделить следующие виды вреда в медицине:

- смерть как особый вид причинения вреда;

- вред здоровью;

- вред физической (психической) неприкосновенности человека;

- вред, причиненный человеческой индивидуальности.

Также вред может быть материальным и моральным. При этом оба вида вреда здоровью должны рассматриваться лишь в том случае, если они непосредственно связаны с возникшим заболеванием или повреждением, вызванными действиями врача.

Например, по мнению Е. Козьминых, чувство боли в области шеи, осиплость голоса у пациента, который пострадал в результате операции по удалению зуба, причиняющее физическое страдание, относится к моральному вреду. В подобных случаях моральный вред трактуется как "вид имущественной ответственности для случаев причинения вреда здоровью" (п. 35 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 апреля 1994 г. N 3 "О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья")"*(5).

Следует отграничивать прямое вредоносное воздействие медицинских манипуляций (например, повреждение языка в процессе проведения операции по удалению опухоли во рту) от ухудшения здоровья при уже имевшемся заболевании, когда это ухудшение произошло в результате ненадлежащей или несвоевременной медицинской помощи (например, развитие пульпита вследствие неправильной диагностики и несвоевременного лечения кариеса).

Следующим необходимым условием наступления деликтной ответственности является противоправность. "Ответственность, даже если она наступает независимо от вины, все равно возможна лишь при совершении противоправных действий. Если их нет, нет и ответственности"*(6).

Действительно, в гражданском законодательстве отсутствует как само понятие "противоправность", так и перечень действий, которые можно считать противоправными. Противоправность трактуется объективно (деяние, нарушающее норму права) и субъективно (деяние, посягающее на конкретное чужое субъективное право). "Гражданское противоправное действие нарушает норму права посредством нарушения прав лица в конкретном отношении"*(7).

Существуют различные мнения ученых относительно проблемы противоправности в медицине. Так, Е. Козьминых указывает, что "противоправность выражается в наличии производственных, конструктивных или иных недостатков, которые являются следствием нарушений существующих требований, предъявляемых к качеству медицинской помощи"*(8). Оспаривая эту точку зрения, А.В. Тихомиров утверждает, что противоправность есть "вопрос не соответствия действий официальным требованиям, предписаниям, правилам, а отсутствия их противоречия объективному и субъективному праву"*(9). С.Г. Стеценко, подтверждая позицию Тихомирова, делает вывод о том, что противоправность подразумевает наличие определенного отступления от правил (норм) оказания медицинской помощи, нарушение субъективного права пациента*(10).

Поддерживая точку зрения Е. Козьминых, можно сформулировать следующее понятие противоправности применительно к медицинским услугам:

- совершение деяний, не отвечающих полностью или частично требованиям правил, законов, предписаний;

- наличие недостатка медицинской услуги, который проявляется в не соответствии стандарту оказания таковой, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к качеству.

Также противоправность в соответствии со ст. 1095 ГК РФ может выражаться в непредоставлении информации, предоставлении неполной или недостоверной информации об услуге или работе.

Третьим условием деликтной ответственности является наличие причинно-следственной связи между противоправным действием (бездействием) и вредом. В России применяется принцип генерального деликта, в соответствии с которым лицо отвечает за вред, который причинен именно этим лицом. Если суд не установил причинно-следственную связь между действиями и возникшим вредом, то невозможно возложить ответственность на ответчика.

В качестве примера в литературе приведен такой случай. Через десять дней после хирургической операции, проведенной в одной из больниц г. Перми, наступила смерть пожилого пациента при явлениях нарастающей интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности. При патологоанатомическом вскрытии была обнаружена марлевая салфетка, оставленная во время операции в брюшной полости*(11).

Забытая в брюшной полости марлевая салфетка, безусловно, свидетельствует о нарушении предписаний и правил проведения хирургических операций, и не соответствует обычно предъявляемым требованиям к качеству хирургической работы. Однако суд г. Перми, рассмотревший дело в сентябре 1999 г., не установил причинной связи между этим нарушением и смертью пациента и вынес решение об отказе в удовлетворении исковых требований к медикам.

Действительно, в медицинской сфере достаточно сложно определить, что явилось причиной вреда здоровью, и для решения таких вопросов суд прибегает к помощи судебно-медицинской экспертизы. В то же время в ряде случаев причинная связь может быть установлена и без помощи эксперта. Так, в городской больнице у новорожденного ребенка в результате слишком тугого затягивания бинтом левой руки произошло омертвение четырех пальцев с последующей их ампутацией. В данном случае очевидность причинной связи между действиями работников ответчика и наступившим вредом позволила решить вопрос о компенсации морального вреда в кратчайшие сроки.

Причинная связь также может быть установлена "методом исключения вероятных причин повреждения здоровья"*(12).

Подводя итог вышесказанному, можно сделать следующий вывод: врач несет гражданско-правовую ответственность при наличии непосредственной причинно-следственной связи, имеющей место тогда, когда в процессе лечения между противоправными врачебными действиями и вредом здоровью пациента отсутствуют какие-либо обстоятельства, имеющие значение для гражданско-правовой ответственности.

Четвертым условием наступления деликтной ответственности является вина.

Гражданскому законодательству известно три формы вины: умысел, неосторожность и грубая неосторожность. Об умысле речь идет в случаях, когда медицинский работник осознавал противоправность совершаемых действий и желал наступления связанного с этими действиями результата. Неосторожные формы вины заключаются в том, что медицинский работник:

- предвидел наступление вредных последствий, но самонадеянно рассчитывал на их предотвращение;

- не предвидел наступления вредных последствий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности мог и должен был предвидеть эти последствия.

В случаях причинения вреда жизни или здоровью гражданское право выделяет несколько форм вины по отношению к потерпевшему, но не причинителю вреда. Из этого следует, что форма вины исполнителя не влияет на наступление деликтной ответственности. Однако суды должны учитывать степень вины при определении размера компенсации морального вреда*(13).

Статья 401 ГК РФ устанавливает обстоятельства, исключающие вину. Таковыми являются: принятие исчерпывающих мер для надлежащего исполнения обязательства при должной степени заботы и осмотрительности. Следует учитывать, что для освобождения от ответственности необходимы обоснованные, категоричные и однозначные заключения медицинской экспертизы или доказательства, собранные по делу, об отсутствии вины исполнителя.

В литературе высказывается мнение о возможности заимствования из зарубежной практики принципа ответственности без вины. Его суть заключается в автоматической выплате компенсаций пациенту в случае причинения вреда его здоровью без поиска конкретных виновных из числа медицинских работников. На наш взгляд, данный подход является нецелесообразным, поскольку при таких условиях врачу (медицинской организации) придется нести ответственность за действия, относительно которых им нельзя сделать упрека даже в неосторожности.

Что касается компенсации морального вреда, то в соответствии с п. 3 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. наличие вины обязательно, за исключением трех случаев, предусмотренных законом:

- вред причинен источником повышенной опасности;

- вред причинен в результате незаконного осуждения, незаконного применения в качестве меры пресечения заключения под стражу или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде административного ареста;

- вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию.

Исходя из этого, можно говорить о том, что при деликтах, связанных с медицинскими услугами, моральный вред компенсируется независимо от вины лишь при наличии признаков источника повышенной опасности.

Верховным Судом РФ было дано толкование понятия источника повышенной опасности: "источником повышенной опасности надлежит признать любую деятельность, осуществление которой создает повышенную вероятность причинения вреда из-за невозможности полного контроля за ней со стороны человека, а также деятельность по использованию, транспортировке, хранению предметов, веществ и иных объектов производственного, хозяйственного или иного назначения, обладающих такими же свойствами"*(14).

Е. Козьминых приводит такой пример. Во время проведения вакцинации против клещевого энцефалита в момент введения вакцины 12-летнему мальчику у него возникла тяжелейшая реакция, проявившаяся полным параличом нижней половины туловища. Впоследствии был установлен диагноз "вакцинальный миелит на грудно-поясничном уровне", который указывает на прямую причинную связь с проведенной вакцинацией.

По данным специальной медицинской литературы, проведение вакцинации всегда содержит повышенную опасность непредсказуемых, неконтролируемых осложнений, связанных с особыми свойствами вакцин, которые проявляются повреждением здоровья вплоть до летальных исходов. Официальная инструкция по применению вакцины против клещевого энцефалита, являющаяся нормативным материалом по вакцинации, содержит большой перечень противопоказаний к ее использованию. Следовательно, в ней также изначально предполагается вероятность неконтролируемых побочных эффектов"*(15).

Представляется обоснованным вывод о том, что вакцинация против клещевого энцефалита обладает признаками источника повышенной опасности, и значит, в данном случае моральный вред подлежит возмещению независимо от вины медицинского работника.

Таким образом, применительно к обязательствам, возникшим вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг, используется та же четырехэлементная конструкция гражданского правонарушения. Однако присутствует некоторая специфика, связанная с особенностями оказания услуг в сфере здравоохранения.

Библиография

Гражданское право: учебник. В 4 т. / под ред. Е.А. Суханова. Т. 4. Обязательственное право.

Калмыков Ю.Х. Возмещение вреда, причиненного имуществу. - Саратов, 1965.

Козьминых Е. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Российская юстиция. 2001. N 2.

Петражицкий Л.И. Теория права и государства в связи с теорией нравственности. - СПб., 2000.

Рабец А.М. Обязательства по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью. - М., 1998.

Тихомиров А.В. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг: дисс. ... канд. юрид. наук. - М., 2007. 166 с.

Флейшиц Е.А. Личные права в гражданском праве Союза ССР и капиталистических стран. - М., 1941.

Шевчук С.С. Понятие и особенности правового режима жизни, здоровья (телесной, физической неприкосновенности) и человеческого достоинства как объектов личных неимущественных прав // Субъекты и объекты в современных гражданских правоотношениях и их некоторые особенности: монографический сборник. - Ставрополь, 2004.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Ятрогения (от греч. iatros - врач) - понятие, известное в медицине и обозначающее негативные последствия воздействия врача (независимо, словом или делом) на пациента.

*(2) Гражданское право: учебник. В 4 т. / под ред. Е.А. Суханова. Т. 4. Обязательственное право.

*(3) Письмо ФФОМС от 5 мая 1998 г. N 1993/36.1-и "О методических рекомендациях "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования" (вместе с Методическими рекомендациями, утв. ФФОМС 27 апреля 1998 г.) // Здравоохранение. 1998. N 8.

*(4) Шевчук С.С. Понятие и особенности правового режима жизни, здоровья (телесной, физической неприкосновенности) и человеческого достоинства как объектов личных неимущественных прав // Субъекты и объекты в современных гражданских правоотношениях и их некоторые особенности: монографический сборник. - Ставрополь, 2004; Флейшиц Е.А. Личные права в гражданском праве Союза ССР и капиталистических стран. - М., 1941. С. 126; Петражицкий Л.И. Теория права и государства в связи с теорией нравственности. - СПб., 2000. С. 383.

*(5) Козьминых Е. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Российская юстиция. 2001. N 2. С. 32-34.

*(6) Рабец А.М. Обязательства по возмещению вреда, причиненного жизни и здоровью. - М., 1998. С. 55.

*(7) Калмыков Ю.Х. Возмещение вреда, причиненного имуществу. - Саратов, 1965. С. 23, 24.

*(8) Козьминых Е. Указ. соч. С. 32-34.

*(9) Тихомиров А.В. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг: дисс. ... канд. юрид. наук. - М., 2007. 166 с.

*(10) Стеценко С.Г. Медицинское право. С. 323.

*(11) Козьминых Е. Указ. соч.

*(12) Там же.

*(13) См. постановление Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. N 10 (в ред. от 6 июля 2007 г.) "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" // Российская газета. 1995. N 29.

*(14) См. постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" // Российская газета. 2010. N 24.

*(15) Козьминых Е. Указ. соч.