Консультации и консилиумы врачей как эффективный инструмент повышения качества медицинской помощи (С.Н. Зайцев, журнал "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 9, сентябрь 2015 г.)

Консультации и консилиумы врачей как эффективный инструмент повышения качества медицинской помощи

С.Н. Зайцев,

центр изучения проблем здравоохранения и образования

Журнал "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 9, сентябрь 2015 г.

В соответствии со статьей 48 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В настоящее время действуют методические указания "О порядке организации консультаций и консилиумов в лечебных учреждениях", утвержденные Минздравом СССР 14.11.1982 N 06-14/14. На их основе можно подготовить собственные локальные положения по организации консультаций и консилиумов.

Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом.

Как показывает анализ лечебной работы в ряде больниц и клиник одним из серьезных недостатков в оказании лечебно-диагностической помощи больным является недостаточно четкая организация консультаций и консилиумов внутри больниц и клиник. Несвоевременное проведение консультаций, недостаточно полная запись в историях болезни данных консультаций и рекомендаций, невыполнение назначений консультантов снижает их ценность. Нередко консультанты осматривают больных в отсутствии лечащих врачей и заведующих отделениями.

Редко внутри больниц и клиник для тяжелых или неясных в лечебно-диагностическом плане больных используются формы консилиумов с участием различных специалистов. В ряде больниц отсутствует четкий порядок по проведению внутрибольничных консультаций и консилиумов. Все это отрицательно отражается на уровне и качестве оказания лечебной помощи стационарным больным.

В целях устранения указанных недостатков необходимо установить следующий порядок организации и проведения внутрибольничных консультаций и консилиумов:

1. Необходимость консультации больных в плановом порядке устанавливает лечащий врач по согласованию с заведующим отделением.

В истории болезни лечащим врачом ставится цель и дается обоснование необходимости консультации соответствующего специалиста. При подготовке больного к консультации лечащий врач осуществляет подготовку больного к ней, руководствуясь перечнем обязательных обследований, утвержденных приказом главного врача больницы.

2. Список внутрибольничных консультантов составляется на начало каждого текущего года заместителем главного врача по лечебной работе (или профилю) и доводится до сведения заведующих отделений и медицинской диспетчерской. Последняя организуется по приказу главного врача больницы, а необходимый для нее штат устанавливается в пределах штатной численности больницы. Приказом главного врача утверждается также положение о медицинской диспетчерской, порядок ее организации и работы, должностные инструкции работников. Работу диспетчерской службы курирует заместитель главного врача по лечебной работе (или по профилю).

3. Ответственность за выполнение плановых и экстренных консультаций возлагается на заведующих отделениями. Они обязаны своевременно сообщить в медицинскую диспетчерскую или заместителю по лечебной работе обо всех изменениях, связанных с отсутствием или заменой консультанта по своему профилю.

4. Заявка для вызова консультанта в плановом порядке передается в медицинскую диспетчерскую, а при отсутствии ее непосредственно консультанту или заведующему соответствующим отделением (согласно утвержденному списку консультантов).

Передача заявок на консультации возлагается на старших медицинских сестер отделений и контролируется заведующими отделений.

Заявки на консультации принимаются и регистрируются в специальном журнале.

Заявка на консультацию в плановом порядке должна быть удовлетворена в срок не более суток.

5. При необходимости срочной консультации заведующие отделениями ставят об этом в известность в обычные рабочие дни заместителя главного врача больницы по лечебной работе или медицинскую диспетчерскую.

Срочные консультации должны быть выполнены немедленно, не позднее 1-2 часов с момента получения заявки.

В вечернее, ночное время, в выходные и праздничные дни обеспечение срочных консультаций возлагается на ответственного (старшего) дежурного врача (дежурного администратора) по больнице.

6. В случаях невозможности организации высококвалифицированной экстренной консультации из числа сотрудников данной больницы, главный врач или его заместитель по лечебной работе обязаны организовать вызов консультантов из другого лечебного учреждения с оформлением вызовов в соответствии с существующим положением.

7. Консультант проводит осмотр больного обязательно в присутствии лечащего врача и при необходимости заведующего отделением. Запись в истории болезни обязательно должна содержать дату и час консультации, указание специальности консультанта, его фамилию, инициалы, занимаемую должность, ученую степень и звание. В описательной части консультации должны быть четко изложены данные анамнеза и обследования, не отраженные в истории болезни, а также установленный или предполагаемый дифференциальный диагноз с их подробным обоснованием, подробные лечебно-диагностические рекомендации. При необходимости повторной консультации должны быть указаны дата и время повторной консультации. Запись консультанта должна быть четко и разборчиво подписана лично консультантом.

8. Рекомендации консультанта обязательны для лечащих врачей. В случае несогласия с назначениями консультанта заведующий отделением обязан сделать запись с соответствующим обоснованием в истории болезни. Если же рекомендации при экстренных консультациях не могут быть выполнены по каким-либо причинам (ухудшение состояния больного, отсутствие соответствующих лекарственных препаратов, технических средств и т.п.) заведующий отделением обязан об этом поставить в известность консультанта и согласовать с ним возможные изменения в выполнении рекомендаций, о чем сделать соответствующую запись в истории болезни.

9. В случае, когда состояние больного в диагностическом и лечебном плане остается неясным или требуется консультация разных специалистов, заведующий отделением (при наличии кафедры, по совместному решению с заведующим кафедрой) должен принять решение о созыве консилиума, о чем он уведомляет главного врача или его заместителя по медицинской части. При этом им сообщается желательный состав участников консилиума по специальностям и определяется срочность его созыва. О необходимости и обосновании созыва консилиума заведующий отделением делает запись в истории болезни. Ответственность за своевременный созыв консилиума возлагается на главного врача или его заместителя по медицинской части. Главный врач или его заместитель по медицинской работе руководит или назначает руководителя консилиума.

10. Запись консилиума делается лечащим врачом в истории болезни и отражает данные о начале и течении заболевания, состоянии больного в момент проведения консилиума по данным обследования, эффективности ранее проведенного лечения, причинах, вызвавших, по мнению членов консилиума, ухудшение состояния больного или неясность диагноза и состояния больного, диагноз и его обоснование, подробные рекомендации, а также о необходимости повторного консилиума и сроках его проведения. Заключение консилиума подписывают все его участники с указанием занимаемой должности, специальности, фамилии, инициалов, даты и времени проведения консилиума.

11. В случаях, если кто-либо из участников консилиума не согласен с принятым большинством членов комиссии заключением, он должен записать свое особое мнение, подробно его обосновав.

12. Рекомендации консилиума обязательны для лечащих врачей. Ответственность за их выполнение несет заведующий отделением /в условиях клинической больницы и заведующий соответствующей кафедрой/.

13. Если после проведенных рекомендаций консилиума состояние больного не улучшается и возникает вновь необходимость в созыве консилиума, порядок его организации обеспечивается в соответствии с настоящими методическими указаниями.

14. Главный врач еженедельно на оперативных совещаниях заслушивает заместителей по медицинской части о своевременности и качестве консультативной работы.