Медико-правовые проблемы договора на оказание стоматологических услуг (Н.А. Лунева, С.Ф. Тараян, журнал "Медицинское право", N 5, сентябрь-октябрь 2015 г.)

Медико-правовые проблемы договора на оказание стоматологических услуг

Н.А. Лунева,

доктор медицинских наук, профессор,

заместитель декана по учебно-методической работе

факультета стоматологии и медицинских технологий

Санкт-Петербургского государственного университета

С.Ф. Тараян,

доцент, заведующий кафедрой

медико-правовых дисциплин НОУ ВПО

"Кисловодский институт экономики и права"

Журнал "Медицинское право", N 5, сентябрь-октябрь 2015 г.

В статье рассматриваются договор на оказание стоматологических услуг, проблемы при решении таких вопросов, как гарантийные обязательства исполнителя, срок службы пломб или ортопедических конструкций, ориентировочная и окончательная стоимость лечения, информированное согласие пациента на вмешательство, стандарты лечения.

В стоматологии немаловажным является выстраивание взаимоотношений между врачом и пациентом. Указанные отношения строятся на договоре оказания платных стоматологических услуг. Содержание указанного договора составляют права и обязанности сторон. Терминологию такого договора, мы полагаем, необходимо использовать в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 г. N 1664н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" [2]. Чаще всего в клиниках используется типовой бланк договора оказания стоматологических услуг, рекомендованный советом Стоматологической ассоциации России еще в 1997 г. За истекший период данный договор морально устарел и требует дополнений.

В настоящее время в стоматологической практике все чаще возникают проблемы при решении таких вопросов, как гарантийные обязательства исполнителя, срок службы пломб или ортопедических конструкций, ориентировочная и окончательная стоимость лечения, информированное согласие пациента на вмешательство, стандарты лечения, согласие на вмешательство в случае возникновения неотложных состояний, порядок разрешения споров, информация об осложнениях, возникающих в ходе лечения в силу непреодолимых обстоятельств.

Обязательным условием договора является его предмет. В этой части в полном объеме описывается перечень услуг, который будет оказан, акцентируется внимание пациента на том, что лечение будет выполнено только после проведения обследования, а при оказании ортопедических услуг - после санации полости рта.

Объем дополнительных методов обследования и полной санации определяется и составляется врачом в соответствии с современными технологиями лечения. В этом случае было бы уместным информировать пациента и о стандартах качества стоматологического лечения, но, к сожалению, они еще только разрабатываются и законодательно не утверждены.

В договоре следует подробно расписать стоимость и порядок оплаты стоматологических услуг. Пациенту важна информация об ориентировочной и окончательной стоимости лечения, об оплате услуг в полном объеме за каждое посещение или предоплате за весь объем лечения. Ориентировочная стоимость услуги устанавливается в соответствии с предварительным планом лечения и утвержденным прейскурантом цен, действующим на момент подписания договора. Окончательная стоимость лечения устанавливается после проведения дополнительных методов обследования, а при оказании ортопедических услуг - после полной санации полости рта и утверждения окончательной конструкции протеза.

Раздел договора "Права и обязанности сторон" подтверждает соблюдение исполнителем прав пациента при оказании стоматологической помощи: на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала; на выбор врача; на обследование, лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; на облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством; на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью; получение достоверной информации о состоянии полости рта и предоставляемой услуге согласно плану лечения.

В этом же разделе на пациента возлагаются обязанности: информировать врача до оказания медицинской услуги о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, аллергических реакциях на лекарственные препараты; приходить на прием в точно назначенное время; точно выполнять назначения врача; своевременно оплачивать услуги.

В разделе договора "Условия предоставления медицинских услуг" пациент подтверждает, что ознакомлен и получил доступную информацию, касающуюся особенностей данной медицинской услуги и условий ее предоставления. Здесь же оговариваются сроки лечения, особенности лечения и осложнения, связанные с непреодолимыми обстоятельствами. В заключение пациент предупреждается, что ему не будет оказана медицинская услуга, если он находится в состоянии опьянения (наркотического и алкогольного); если он болен острым воспалительным заболеванием любой этиологии.

Согласно ст. 422 ГК РФ договор не должен противоречить существующим нормативным актам. Условие договора о необходимости предупреждать заблаговременно о невозможности явки на прием к врачу не противоречит нормам закона о защите прав потребителей, гл. 39 ГК РФ "Возмездное оказание услуг" и соответствует требованию п. 15 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями от 4 октября 2012 г., поскольку требование своевременной явки обеспечивает качественное предоставление платной медицинской услуги. Содержание договора в отношении некоторых категорий пациентов регулируется законодательством; например, приказом Минздрава России от 13.11.2012 г. N 910н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями" установлены особенности стоматологической помощи детям, которые следует учитывать при формулировании предмета договора и перечня услуг, которые по нему будут предоставлены [3].

Конституционный Суд РФ в своих постановлениях (от 23 января 2007 г. N 1-П, от 6 июня 2000 г. N 9-П и от 1 апреля 2003 г. N 4-П), касающихся норм о договоре оказания услуг, неоднократно отмечал, что "в силу конституционных принципов и норм, в частности принципов свободы договора, доступности правосудия, независимости и самостоятельности судебной власти, состязательности и равноправия сторон, предполагается, что стороны в договоре об оказании правовых услуг вправе в силу диспозитивного характера гражданско-правового регулирования свободно определять наиболее оптимальные условия оплаты оказанных услуг, в том числе самостоятельно устанавливать порядок и сроки внесения платежей".

Например, в стоматологии срок лечения одного и того же зуба у разных людей может быть совершенно разным в зависимости от состояния иммунной системы, наличия или отсутствия осложнений, необходимых сроков для изготовления протезных конструкций, сроков для заживления лунок после удаления зуба. Срок в медицине относителен - это понимают не только врачи, но и проверяющие органы. В то же время при неисполнении обязательств в установленный срок нарушителю грозит штрафная неустойка за просрочку оказания услуги в соответствии с законом о защите прав потребителей - 3% за каждый день просрочки от стоимости услуги.

В договоре также следует оговорить или прямое согласие пациента на оказание платных услуг, или форму, в которой это согласие будет дано в дальнейшем, так как в соответствии с ФЗ N 323 (ст. 84) "платные медицинские услуги могут оказываться... по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств" [6].

Необходимым является установление гарантийных обязательств на выполненные работы. Раздел договора имеет принципиальное значение для стоматологических клиник, поскольку стоматология - одна из немногих отраслей медицины, где результат взаимодействия пациента и клиники имеет сложную структуру и состоит из двух элементов: услуги и работы [9].

Что будет являться работой в стоматологической практике? - пломба, вкладка, все виды протезов, виниры. Что будет являться услугой? - отбеливание, эндодонтическое лечение, пародонтологическое лечение, ортодонтическое лечение и т.д. [5].

Итак, в зависимости от того, что является результатом - работа или услуга, будут или не будут устанавливаться гарантийные сроки и сроки службы на этот результат.

Согласно ст. 5 закона о защите прав потребителей гарантийные сроки и сроки службы устанавливаются на товары и результаты работ, но не на услуги в силу их физической специфики, - результат услуги нельзя потрогать, он неосязаем, не имеет физических свойств, а потому не может их сохранять в течение какого-либо промежутка времени [7].

Кроме того, длительность сохранения результата работы (иначе говоря, срока, в течение которого будет стоять пломба, например) зависит на 99% от врача, а вот сохранность результатов отбеливания, ортодонтического лечения, пародонтологических процедур зависит в значительной степени от самого пациента (будет ли он соблюдать рекомендации врача, носить ретенционный аппарат, следить за гигиеной полости рта) [1].

Условия о гарантийных обязательствах клиники должны быть отражены в договоре и в положении о гарантиях клиники.

Одним из главных требований к оказываемым услугам является обеспечение их качества. Качество медицинской услуги - это совокупность ее характеристик, способных удовлетворить потребности человека в медицинской помощи. На сегодняшний момент эти характеристики содержатся в стандартах оказания медицинской помощи, утверждаемых Минздравом России. Но проблема в том, что Минздрав физически не успевает разрабатывать стандарты на все виды оказываемой медицинской помощи. (В соответствии с инструкцией Минздрава МКБ-10 на каждый диагноз должен быть свой стандарт лечения.)

Так, например, в стоматологии на сегодняшний момент существует протокол на лечение кариеса. В то же время субъект имеет право разработать собственный, внутренний стандарт качества предоставляемых услуг. И если при лечении записи в медицинских картах будут на 100% соответствовать утвержденным стандартам лечения, то обвинить врача в недобросовестности, ненадлежащем исполнении своих обязанностей будет практически невозможно: врач сделал все, что предусмотрено стандартом для достижения положительного результата лечения, и если этот результат не достигнут, то не по вине врача.

Отношения по оказанию медицинских услуг населению регулируются Законом "О защите прав потребителей", в соответствии с которым пациент имеет право на информацию, право на получение качественных услуг, право предъявлять претензии, требовать возмещения за предоставление услуг ненадлежащего качества, некоторые иные права, которые будут указаны ниже.

Право на информацию включает в себя информацию:

- о медицинской организации: наименование, местонахождение юридического лица, т.е. юридический адрес, режим работы, лицензии, свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, пробирном надзоре, заключение СЭС, - в общем все, что так или иначе гарантирует пациенту безопасность предоставляемой услуги;

- о сотрудниках, а именно об их квалификации (понятно, что не надо вывешивать на стенде потребителя копии всех дипломов, но быть готовым к тому, что пациент может поинтересоваться, нужно);

- об оказываемой услуге. Роль информатора здесь играют добровольные информированные согласия.

В интересах медиков рассказать пациенту все, что касается его диагноза, лечения, прогнозов, взять с него расписку о том, что он все это прочитал и понял [8].

Пациент имеет право на соблюдение сроков оказания услуги. Поскольку сроки в медицине относительны и зависят от многих факторов: сроков изготовления ортопедических конструкций, общего соматического, иммунного статуса пациента, результатов анализов, психоэмоционального состояния пациента, то лучше этот момент оговорить сразу в договоре и объяснить пациенту, почему сроки не устанавливаются. Каждый организм уникален, и при совершенно одинаковых действиях врача результат вмешательства непредсказуем (он лишь более или менее прогнозируем), поэтому и четкие сроки лечения установить невозможно.

При этом следует помнить, что данное право пациента обеспечивается вполне конкретной и жесткой нормой закона о защите прав потребителей (п. 5 ст. 28), согласно которой за просрочку исполнения работы или оказания услуги исполнитель (т.е. клиника) обязан уплатить заказчику (т.е. пациенту) 3% за каждый день просрочки от суммы договора до момента исполнения обязательства в полном объеме. Наиболее остро данный вопрос встает в стоматологии, когда речь идет о длительном ортодонтическом лечении, где часто невозможно указать четкие сроки. Выхода может быть два: либо изначально ставить сроки большие, чтобы был некий люфт, либо, как только возникает подозрение, что сроки могут быть продлены, сразу же уведомлять об этом пациента, объяснять причины и подписывать дополнительное соглашение, касающееся сроков лечения. Затягивание сроков лечения даже на месяц при отсутствии дополнительного соглашения с пациентом (или как минимум согласования (уведомления) с ним продления сроков) приведет к тому, что по иску пациента клиника должна будет ему фактически вернуть стоимость лечения, даже если врач сделал все возможное, чтобы результат лечения наступил.

Пациент имеет право при обнаружении недостатков оказанной услуги по своему выбору потребовать:

- безвозмездного устранения недостатков в выполненной работе, оказанной услуге (оптимальный вариант);

- соответствующего уменьшения цены выполненной работы либо оказанной услуги;

- безвозмездного повторного выполнения работы;

- возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы своими силами или третьими лицами (указанный вариант наиболее чувствительный, поскольку закон не ограничивает потребителя в выборе иного исполнителя, следовательно, ваш пациент может выбрать самую дорогую клинику и исправить недостатки там, потребовав затем адекватного возмещения затрат) [4].

В идеале алгоритм действий при предъявлении данных требований должен быть следующим:

1) пациент приходит к врачу на прием и заявляет об обнаружении недостатка в оказанной услуге;

2) врач фиксирует результаты осмотра и оценивает причину возникновения недостатка (возможно, он возник по причине несоблюдения пациентом гарантийных условий);

3) в случае, если недостаток возник по вине врача, он предлагает возможные способы его исправления (единственно правильный вариант - безвозмездно в кратчайшие сроки устранить недостаток);

4) пациент заявляет о своем намерении исправить недостатки в другой клинике;

5) пациент письменно предупреждается о том, что дальнейшие гарантийные обязательства будет нести клиника-исполнитель, где он намерен исправлять недостатки;

6) пациент в обязательном порядке приносит в клинику финансовые документы о лечении, а также выписку из медицинской карты того лечебного учреждения, где он исправлял недостатки работы врача этой клиники. И только после этого документы оцениваются лечащим врачом и директором и принимается решение о возмещении стоимости лечения или об отказе в возмещении (частичном возмещении).

Если в установленные сроки недостатки работы не исправили безвозмездно либо недостаток существенный и не позволяет использовать результаты выполненных работ, оказанных услуг по назначению, потребитель вправе отказаться от исполнения договора и потребовать от клиники полного возмещения убытков.

Литература

1. Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 г. N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" // Собрание законодательства РФ. 08.10.2012. N 41. Ст. 5628.

2. Приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 г. N 1664н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" (в ред. от 28.10.2013 г.).

3. Приказ Минздрава России от 13.11.2012 г. N 910н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями" // Российская газета (спецвыпуск). 11.04.2013. N 78/1.

4. Андреев Ю.Н. Возмездное оказание медицинских услуг // Цивилист. 2006. N 2. С. 14-19.

5. Нарозников Н.К. Понятие договора в сфере здравоохранения // Социальное и пенсионное право. 2006. N 3.

6. Научно-практический комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (постатейный) / А.Л. Благодир, И.Л. Дубровина, А.А. Кирилловых [и др.]; под общ. ред. А.А. Кирилловых. М.: Деловой двор, 2012. 600 с.

7. Постатейный комментарий к Гражданскому кодексу Российской Федерации, части второй / под ред. Т.Е. Абовой, А.Ю. Кабалкина. М.: Изд-во "Юрайт", 2004.

8. Седова Н.Н., Прошин П.В., Филимонов А.А. Этические и юридические способы разрешения конфликтов в стоматологической практике // Медицинское право. 2009. N 1. С. 17-23.

9. Шаяхметова А.Р. Обязанности сторон договора возмездного оказания медицинских услуг // Право и политика. 2011. N 2. С. 306-312.