Уровни контроля качества медицинской помощи (О.Л. Нестеров, журнал "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 8, август 2015 г.)

Уровни контроля качества медицинской помощи

О.Л. Нестеров,

научный консультант редакции журнала

Журнал "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 8, август 2015 г.

В соответствии со статьей 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Другими словами, качество медицинской помощи (КМП) - это характеристика, отражающая степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей пациента и уровня конкретного медицинского учреждения.

Управление качеством медицинской помощи - совокупность мер организационного, экономического, правового, научного и медицинского характера, направленных на обеспечение правильного выполнения медицинских технологий, снижение риска ухудшения состояния пациентов и неблагоприятного социального прогноза вследствие медицинской помощи, оптимизацию расходования ресурсов медицинских учреждений.

Под обеспечением качества следует понимать медицинские мероприятия, направленные на достижение заданного уровня качества медицинской помощи и удовлетворенности пациента медицинской услугой. Целью деятельности медицинского учреждения является оказание качественной и безопасной медицинской помощи населению. Обеспечение высокого качества медицинской помощи необходимо не только само по себе, но и как средство решения других проблем управления - достижения оптимальных финансовых показателей, снижения издержек, уменьшения числа производственных конфликтов, решения проблем удовлетворенности пациентов и т.д.

Важнейшей функцией управления КМП является контроль, включая экспертизу КМП. Система контроля качества медицинских услуг подразумевает объективную оценку качества и повышение эффективности оказания медицинской помощи населению. Это совокупность служб, а на уровне медицинских учреждений - подразделений, обеспечивающих планомерную деятельность по сбору и анализу данных о состоянии КМП, разработке и реализации управленческих решений по улучшению КМП в целях обеспечения прав граждан в получении медицинской помощи надлежащего качества и необходимого объема.

В основе контроля КМП лежат статистический анализ дефектов оказания медицинской помощи, стандарты и порядки оказания медицинской помощи, утвержденные приказами Минздрава РФ, которые соответствуют гарантированному объему медицинской помощи, иные нормативно-правовые акты (приказы, клинические рекомендации, клинические протоколы, методические рекомендации и указания и т.д.) в области организации оказания и качества медицинской помощи.

Система управления КМП включает:

- контроль качества проведения лечебно-диагностического процесса и его результатов;

- осуществление экспертной оценки качества оказания медицинской помощи;

- планирование конечных результатов;

- статистическую обработку и анализ полученной информации;

- выявление дефектов лечебно-диагностического процесса и их предупреждение;

- подготовку предложений по улучшению качества медицинской помощи для руководителей медицинских организаций и органов управления здравоохранением.

КМП во многом зависит от кадрового, финансового, материально-технического и лекарственного обеспечения медицинских учреждений. Эти факторы относят к структуре оказания медицинской помощи. Напомним, что при анализе КМП традиционно оценивают три взаимосвязанных компонента триады Донабедиана:

1) ресурсы и структуру оказания медицинской помощи (материально-техническое и лекарственное обеспечение, уровень профессиональной подготовки работников, финансовое, информационное и нормативно-правовое обеспечение, условия пребывания пациентов в ЛПУ и т.д.);

2) основные и вспомогательные процессы оказания медицинской помощи и их взаимодействие (медицинские, управленческие и информационные технологии, координация деятельности различных структурных подразделений ЛПУ и отдельных работников и т.д.);

3) результаты оказания медицинской помощи.

Таким образом, контроль КМП включает не только экспертизу КМП, но и:

1) оценку состояния и эффективности использования материально-технических, финансовых, информационных и кадровых ресурсов ЛПУ;

2) изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон качеством медицинского обслуживания;

3) расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

4) оценку эффективности системы управления качеством в ЛПУ.

Оценка качества медицинской деятельности медицинских организаций также включает показатели их организационной деятельности и состояния здоровья обслуживаемого населения (распространенность и поздняя выявляемость социально-значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на врожденные заболевания, показатели младенческой и детской смертности и т.д.). Важнейшим критерием оценки качества является удовлетворенность потребителей и других заинтересованных сторон, а также самооценка работников медицинских организаций.

Таким образом, в зависимости от поставленных целей контроль качества может включать в себя:

- анализ результатов оказания медицинской помощи;

- анализ процесса оказания медицинской помощи;

- медико-экономический и финансовый анализ медицинской деятельности;

- анализ результативности и эффективности организации медицинского обслуживания отдельных половозрастных и социальных групп населения и лиц с определенными заболеваниями;

- изучение удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон медицинским обслуживанием;

- проверку выполнения договорных обязательств между субъектами системы медицинского страхования по вопросам качества, объема и условиям предоставления медицинской помощи и ее оплаты;

- оценку организации и КМП лицам трудоспособного возраста;

- проверку соблюдения порядка выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность;

- оценку возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень КМП;

- проверку правильности применения и обоснованности тарифов, соответствия предъявленных к оплате счетов выполненному объему и качеству медицинской помощи;

- другие виды контроля, осуществляемые субъектами контроля в пределах своих полномочий.

На основе результатов контроля разрабатывают предложения по совершенствованию организации и повышению КМП, а затем контролируют их выполнение.

Субъекты контроля организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством РФ и ведомственными нормативно-правовыми актами. Экспертиза КМП должна проводиться по единым научно обоснованным методологическим принципам, что обеспечивает достоверность и сравнимость ее результатов.

Обеспечение граждан РФ гарантированным объемом медицинской помощи при надлежащем ее качестве и безопасности для пациента возможна путем:

1) внедрения медико-экономических стандартов;

2) внедрения системы гарантийных обязательств по объему, качеству и безопасности медицинской помощи;

3) разработки и внедрения методов, методик, технических и программных средств проведения экспертизы качества и безопасности медицинских услуг, обеспечивающих объективную и оперативную экспертизу качества медицинской помощи;

4) стимулирования внедрения новых медицинских и информационных технологий, высокоэффективного оборудования, медицинской техники, инструментов, материалов, лекарственных средств, биопрепаратов, улучшающих качество и безопасность медицинской помощи;

5) контроля и надзора за соблюдением требований стандартов и лицензионной деятельностью.

Обеспечение доступности медицинской помощи возможно при:

1) предоставлении гарантированного объема медицинской помощи населению;

2) реальной возможности выбора пациентом лечащего врача и медицинского учреждения;

3) предоставлении необходимой и достоверной информации о медицинских и страховых услугах, качестве и безопасности услуг с указанием сведений о сертификации и лицензировании исполнителей услуг, о правах и обязанностях пациентов.

Правовая и социальная защищенность пациентов возможна при реализации следующих направлений:

1) строгая персонификация гражданина, в том числе и как субъекта медицинского страхования, оформленная, прежде всего, выдачей индивидуальных страховых медицинских полисов, позволяющих отразить индивидуальную историю отношений пациента с системой здравоохранения;

2) мониторинг состояния здоровья населения по установленной системе критериев на различных уровнях;

3) разработка и внедрение системы информационной безопасности населения в виде системы мер, обеспечивающих безопасность населения от безответственной, непроверенной и непрофессиональной информации на медицинские темы, прежде всего, через средства массовой информации, от непрофессиональных рекомендаций.

Контроль качеством медицинской помощи

Контроль качества медицинской помощи осуществляется путем оценки качества лечебно-диагностического процесса, результатов и структуры (ресурсов до оказания медицинской помощи (предварительный контроль), непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (текущий контроль) и после окончания лечения (заключительный контроль) всеми участниками системы - лечащий врач, заведующий отделением, заместитель главного врача и т.д.

Наиболее распространен заключительный контроль - экспертиза КМП после оказания медицинской помощи. Предварительный контроль и текущий контроль распространены значительно реже.

Основными задачами контроля являются выявление дефектов и ошибок в процессе оказания медицинской помощи и устранение их в будущем на основе разработки соответствующих корректирующих профилактических мероприятий.

Экспертиза качества медицинской помощи - исследование законченного случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом КМП, на основе анализа отклонения от установленной нормы (стандартов). В задачи эксперта входит выявление дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

Экспертиза КМП проводится в случае:

- претензии пациента (или его родственников), группы пациентов, общественных организаций в защиту прав пациентов;

- претензий страховых медицинских организаций;

- негативного исхода медицинской помощи (осложненное течение заболевания, хронизация при неполном выздоровлении, инвалидизация, летальный исход), которого можно было избежать;

- массовых заболеваний по неустановленной причине;

- инициативы самого ЛПУ или вышестоящего управления здравоохранением;

- инициативы территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Предметом контроля качества и экспертизы является:

- лечебно-диагностический процесс в конкретном клиническом случае;

- действия врача (группы врачей) в некоторой совокупности клинических случаев;

- действие лекарственного средства в конкретных клинических случаях;

- уровень качества и безопасности медицинской помощи за определенный период;

- уровень квалификации медицинского персонала;

- уровень здоровья населения определенного региона или изменения этого уровня в результате выполнения социальной или целевой медицинской программы.

Целями контроля качества и экспертизы КМП являются:

1) оценка правильности действия или решения врача, отделения ЛПУ или ЛПУ в целом в конкретном клиническом случае;

2) оценка профессионального уровня медицинского работника или группы медицинских работников, занятых в диагностическом или лечебном процессе определенного вида, по их действиям и решениям в совокупности клинических случаев;

3) оценка качества и безопасности медицинской помощи в следующих случаях:

- при выполнении диагностических и лечебных процедур без отклонения от технологии;

- при выполнении диагностических и лечебных процедур при отклонении от технологий;

- при выполнении диагностических и лечебных процедур в экстремальных условиях;

- при нарушении правил поведения и предписаний врачей со стороны пациента;

4) соблюдение стандартов и порядков оказания медицинской помощи;

5) оценка соблюдения требований других нормативно-правовых документов в области качества и организации медицинской помощи.

Уровни внутреннего и ведомственного контроля КМП в ЛПУ*(1)

Контроль КМП и экспертиза конкретного клинического случая осуществляются на следующих уровнях:

уровень 1 - заведующего отделением (подразделением);

уровень 2 - заместителей руководителя ЛПУ;

уровень 3 - врачебной комиссии медицинского учреждения;

уровень 4 (муниципальный) - органов управления здравоохранением городов (районов);

уровень 5 (региональный) - органа управления здравоохранением субъекта РФ.

Важнейшую роль в системе контроля КМП играет самостоятельный контроль непосредственным исполнителем (самоконтроль врачей и других медицинских работников). Главное здесь - формирование у работников мотивации к выявлению дефектов оказания медицинской помощи и постоянному совершенствованию лечебно-диагностического процесса на основе открытого обсуждения проблем качества, собственных ошибок и ошибок коллег, что естественно, предполагает формирование соответствующего морально-психологического климата в трудовом коллективе, стимулирующего выявление дефектов без боязни административных санкций со стороны руководства и осуждения со стороны своих коллег.

Итак, контроль КМП осуществляется:

Лечащим врачом (самоконтроль).

1. При анализе медицинской амбулаторной карты больного и личного осмотра лечащий врач поликлиники исключает дефекты, наличие которых способствует снижению качества медицинской помощи.

2. При анализе медицинской карты стационарного больного и личного осмотра лечащий врач стационара исключает дефекты, наличие которых приведет к снижению качества медицинской помощи, и своевременно проводит корректировку лечебно-диагностических мероприятий.

При оказании медицинской помощи лечащим врачом необходимо строгое соблюдение требований действующего законодательства, стандартов медицинской помощи и иных нормативно-правовых актов в области КМП.

На 1 уровне контроль осуществляется заведующим отделением.

Заведующий поликлиническим отделением определяет уровень качества лечения в процессе наблюдения за пациентом, диспансеризации по соответствию набора стандартных показателей для каждой нозологической формы, заложенных в стандартах медицинской помощи, фактическому исполнению; оценивает состояние здоровья прикрепленного населения в зависимости от результатов экспертной оценки КМП.

Заведующий поликлиническим отделением может использовать любые формы контроля:

- личный осмотр пациента;

- изучение первичной медицинской документации (заочно);

- посещение больного на дому и т.д.

Охват контролем у заведующего отделением должен составлять 100% больных.

Заведующий стационарным отделением оценивает уровень качества лечения больного отдельными врачами по историям болезни и в результате личного осмотра больных.

Оценка качества медицинской помощи конкретному пациенту на уровне заведующего стационарным отделением осуществляется в 100% случаев для своевременной коррекции лечебно-диагностического процесса при совместных осмотрах с лечащими врачами.

Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

Экспертному контролю подлежат:

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности).

Оценка качества оказания медицинской помощи конкретному пациенту фиксируется в первичной медицинской документации или унифицированной форме журнала учета результатов контроля КМП и форме сводной информации об объемах и результатах контроля КМП.

Результаты экспертизы КМП по законченному случаю при наличии дефектов регистрируются в экспертном протоколе (или картах экспертной оценки), содержащем формализованное описание дефектов и ошибок, их возможных последствий и экспертное заключение установленной формы.

На 2 уровне контроль осуществляется заместителями главного врача медицинского учреждения.

Контроль качества медицинской помощи на 2 уровне осуществляется заместителями руководителя медицинского учреждения на основе:

- анализа первичной медицинской документации;

- личного осмотра пациентов;

- при обходах подразделений учреждения;

- на заседаниях врачебных комиссий (в том числе комиссий по контролю за назначением лекарственных средств).

Объем контрольной деятельности на уровне всех заместителей главного врача (по медицинской части, по экспертизе временной нетрудоспособности и т.д.) составляет обычно не менее 30% от объемов 2 уровня для своевременной коррекции мероприятий по улучшению качества медицинской помощи и принятия соответствующих управленческих решений. Учет случаев контроля качества 2 уровня ведется в журнале формы N 035/у-02.

Целевая экспертиза КМП индивидуальных случаев оказания медицинской помощи проводится при:

- поступлении письменных жалоб пациента, его законного представителя или страхователя на КМП в медицинской организации;

- поступлении запросов правоохранительных органов;

- случаях летальных исходов;

- случаях внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаях первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста.

Заместителем главного врача, ответственного за проведение контроля и экспертизы КМП, ежемесячно осуществляется анализ сведений об объемах и результатах контроля качества и экспертиз качества медицинской помощи, представленной заведующими отделениями.

По результатам анализа информации (ежемесячной), представленной заведующими отделениями, а также на основании личной контрольной и экспертной оценки КМП осуществляется подготовка аналитических отчетов (квартального, полугодового, годового), а также рекомендаций, проектов управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи.

На 3 уровне контроль осуществляется врачебной комиссией (ВК).

Одной из функций ВК также является контроль КМП. Работа ВК осуществляется в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" в фиксированные часы согласно внутреннему распорядку медицинского учреждения.

Результаты оценки и контроля КМП фиксируются в журнале клинико-экспертной работы, форма которого утверждена приказом МЗ РФ от 21.05.2002 N 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактическом учреждении".

На основании информации журнала формы N 035/у-02 председателем ВК (сопредседателем) проводится анализ данных и составляется ежемесячная, ежеквартальная, полугодовая и годовая сводка об объемах и результатах качества медицинской помощи.

На 4 уровне контроль осуществляется территориальными органами управления здравоохранением городов (районов).

Источником информации для 4 уровня контроля являются результаты аналитической оценки качества оказания медицинской помощи и экспертной оценки 3 предыдущих уровней контроля.

Основными задачами контроля КМП на 4 уровне являются:

- анализ деятельности медицинских учреждений городов (районов);

- совершенствование и внедрение медицинских технологий;

- выявление нарушений и дефектов медицинской технологии, разработка и реализация корректирующих мероприятий по устранению дефектов оказания медицинской помощи;

- оценка деятельности учреждений;

- принятие управленческих решений (на основе обратной связи) и оценка их результативности и эффективности.

Таким образом, 4-й уровень является уровнем принятия решений на уровне муниципальном уровне. По результатам контроля 4-го уровня выносятся управленческие решения по улучшению КМП и применению индивидуальных санкций (при необходимости).

На 5 уровне контроль осуществляется органом управления здравоохранением субъекта РФ.

Источником информации являются материалы предыдущих уровней контроля, результаты инспекционных проверок качества в медицинских учреждениях, данные социологических исследований, заявления и жалобы граждан.

Главным внештатным специалистом-экспертом по клинико-экспертной службе (или КМП) и специалистами отдела по КМП органа управления здравоохранением субъекта РФ осуществляется оказание организационно-методической поддержки по организации контроля КМП в подведомственных и муниципальных медицинских учреждениях.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) В соответствии со ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах: 1) государственный контроль; 2) ведомственный контроль; 3) внутренний контроль. В дополнение к указанным формам контроля в настоящее время формируется независимая система оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения. Контроль КМП, оказываемой по ОМС, рассматривается как отдельный вид контроля. Он регламентируется Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".