Приложение N 16. Подписной лист в поддержку выдвижения федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы от политической партии

Приложение N 16
(обязательная форма, утверждена Федеральным законом
"О выборах депутатов Государственной Думы
Федерального Собрания Российской Федерации")
к постановлению Центральной
избирательной комиссии РФ
от 26 мая 2015 г. N 284/1671-6

                                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

            Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

                                    "____" ______________ 20____ года

                                         (дата голосования)*

                 (федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы заверен

   Центральной избирательной комиссией Российской Федерации "_____" _________________ 20 ______ года)

 _______________________________________________________________________________________________________

     (наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей

  избирателей; если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами

                территории Российской Федерации, - наименование иностранного государства)

      Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  федерального  списка  кандидатов   в   депутаты

 Государственной Думы от политической партии __________________________________________________________,

                                                    (наименование политической партии)

 во главе которого находятся: __________________________________________________________________________

                              (фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть

                                федерального списка кандидатов, а также трех кандидатов, возглавляющих

                                  соответствующую региональную группу (каждую из региональных групп)

                                                            кандидатов)**

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

      Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

 _______________________________________________________________________________________________________

     адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

  гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и

                                            дата ее внесения)

      Уполномоченный представитель политической партии _________________________________________________

                                                    (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

      Примечание. В случае, если у кандидата, сведения о котором содержатся в подписном  листе,  имелась

 или имеется судимость, в подписном листе после отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости

 кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в  подписном  листе,  в  заявлении  о  согласии

 баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона "О  выборах  депутатов

 Государственной  Думы  Федерального  Собрания  Российской  Федерации" указал  свою     принадлежность к

 политической партии либо иному общественному объединению и свой статус  в  данной  политической  партии

 либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в  подписном  листе  после  отчества

 кандидата или после сведений о судимости кандидата.

_____________________________

* Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

** В случае если отсутствует общефедеральная часть федерального списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.