Приложение 4. Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 сроком действия до шести месяцев для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд

Приложение 4
к Положению о порядке
выдачи сертификатов формы СТ-1
для целей осуществления закупок
для обеспечения государственных
и муниципальных нужд (для
лекарственных препаратов)

Форма заявления

На бланке организации

или индивидуального предпринимателя

N ____ _________________

   (исх. номер, дата)

________________________

  (место заполнения)

                                    _____________________________________

                                        (руководителю уполномоченной ТПП)

Заявление на получение сертификата о происхождении товара формы СТ-1 сроком действия до шести месяцев для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд

     Наименование производителя__________________________________________

________________________________________________________________________.

  (почтовый адрес, место нахождения, телефон/факс, для физических лиц -

              ФИО, место жительства, телефон/факс)

     Регистрационный   номер в Едином государственном реестре юридических

лиц или индивидуальных предпринимателей_________________________________.

ИНН / КПП_______________________________________________________________.

     Просим     выдать     на  основании    Годового   акта    экспертизы

______________________сертификат о происхождении товара формы СТ-1 сроком

(номер и дата выдачи)

_________________________ для целей осуществления закупки для обеспечения

 (указывается срок не

  более шести месяцев)

государственных и муниципальных нужд.

     Наименование товара, номер регистрационного удостоверения  выданного

Минздравом России и количество товара - объекта(ов) закупки______________

________________________________________________________________________.

Код(ы) классификации      товара -   объекта(ов) закупки по   ОК 034-2014

(КПЕС 2008)

_________________, производимого________________________________________.

                                  (наименование производителя)

     Настоящим гарантируем достоверность сведений, указанных в  настоящем

заявлении, и приложенных к нему документах.

     Настоящим гарантируем, что в течение   срока действия  сертификата о

происхождении товара формы СТ-1 не будет изменена технология производства

указанного в нем товара(ов), а также поставщики и/или стоимостные условия

поставки иностранных материалов (сырья) и комплектующих,   используемых в

его   производстве.   Если в течение срока   действия сертификата   такие

изменения произойдут, обязуемся незамедлительно письменно уведомить    об

этом ___________________________________________________________________.

                     (наименование уполномоченной ТПП)

     Настоящим обязуемся  по окончании срока действия   сертификата формы

СТ-1 предоставить в_____________________сведения о количественных объемах

                       (наименование

                    уполномоченной ТПП)

товара, поставленного      для   государственных и муниципальных нужд  по

контрактам, заключенным в период срока действия полученного  сертификата,

включая контракты,   заключенные с лицами,   которым были   предоставлены

заверенные копии сертификата.

     Контактное лицо: Ф.И.О.__________________ номер контактного телефона

___________________; адрес электронной почты_____________________.

     Корреспонденцию просим направлять по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ранее представленные в_________________________________ документы:

                           (наименование уполномоченной ТПП)

     Настоящим   подтверждаем,   что в ранее   представленные   документы

изменения и дополнения не вносились.

     Дополнительная информация__________________________________________.

     К   настоящему   заявлению   прилагаются документы  согласно   описи

документов на _____ страницах.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

____________________ ________________________ __________________________

     (подпись)       (фамилия, имя, отчество)            (дата)

Опись документов к заявлению на получение сертификата формы СТ-1 для целей осуществления закупок для обеспечения государственных и муниципальных нужд
от "___"______________20__ г. N ______

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель или физическое лицо)

____________________ ________________________ __________________________

     (подпись)       (фамилия, имя, отчество)            (дата)