Приложение N 2. Форма заявления о регистрации в качестве страхователя юридического лица по месту нахождения обособленного подразделения

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 29 апреля 2016 г. N 204н в приложение внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения

Приложение N 2
к Административному регламенту Фонда
социального страхования Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
и снятию с регистрационного учета
страхователей - юридических лиц по месту
нахождения обособленных подразделений,
утв. приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 25 октября 2013 г. N 576н

(с изменениями от 29 апреля 2016 г.)

Форма

                                         ________________________________

                                         (Число) (месяц (прописью)) (год)

В _______________________________________________________________________

   (Наименование территориального органа Фонда социального страхования

                             Российской Федерации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о регистрации в качестве страхователя

                 юридического лица по месту нахождения

                      обособленного подразделения

                        Сведения о юридическом лице

1. ______________________________________________________________________

                 (Полное наименование юридического лица)

2. ______________________________________________________________________

              (Сокращенное наименование юридического лица)

3. Адрес места нахождения юридического лица, указанный  в   учредительных

документах:

 (Почтовый индекс)    (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/

   населенный пункт)                                              офис)

Адрес электронной почты _________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

________________________________________________________________________,

    (Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)

основной государственный регистрационный номер (ОГРН) __________________,

дата государственной регистрации ________________________________________

5. Организационно-правовая форма ________________________________________

Код по КОПФ ____________)_______________________________

            (Классификатор организационно-правовых форм)

6. Форма собственности ______________

Код по ОКФС _________________________________________________

            (Общероссийский классификатор форм собственности)

7. Основной вид деятельности __________________________________

Код по ОКВЭД ____________________________________________________________

          (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;

                   указывается цифровой код не менее трех знаков)

8. Другие осуществляемые виды деятельности:

__________________________________________ Код ОКВЭД ____________________

__________________________________________ Код ОКВЭД ____________________

__________________________________________ Код ОКВЭД ____________________

__________________________________________ Код ОКВЭД ____________________

__________________________________________ Код ОКВЭД ____________________

__________________________________________ Код ОКВЭД ____________________

9. Код по ОКПО __________________________________________________________

           (Код общероссийского классификатора предприятий и организаций)

10. Состоит на налоговом учете в ________________________________________

_________________________________________________________________________

(Наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по

                           месту нахождения)

Код налогового органа ___________________________________________________

ИНН _____________________________________________

    (Идентификационный номер налогоплательщика)

КПП _____________________________________________

          (Код причины постановки на учет)

11. Расчетный (текущий) счет ____________________________________________

в _______________________________________________________________________

                  (Наименование банка)

БИК ___________________________

12. Зарегистрировано в качестве страхователя в:

_________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации, в котором юридическое лицо зарегистрировано в

качестве страхователя по месту своего нахождения)

Регистрационный номер* _____________________________________

     Прошу зарегистрировать в качестве страхователя   в   территориальном

органе Фонда социального  страхования  Российской  Федерации   по   месту

нахождения обособленного  подразделения  и   вручить / направить** первый

экземпляр уведомления о регистрации в качестве  страхователя юридического

лица по месту нахождения обособленного подразделения   в  территориальном

органе Фонда социального страхования Российской Федерации.

                  Сведения об обособленном подразделении

1. ______________________________________________________________________

                (Наименование обособленного подразделения)

2. Адрес места нахождения:

 (Почтовый индекс)    (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/

   населенный пункт)                                              офис)

Адрес электронной почты _________________________________________________

3. Основной вид деятельности ________________________________

Код по ОКВЭД ____________________________________________________________

          (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;

                    указывается цифровой код не менее трех знаков)

4. Код по ОКПО __________________________________________________________

           (Код общероссийского классификатора предприятий и организаций)

5. Юридическое лицо состоит на налоговом  учете   по   месту   нахождения

обособленного подразделения в ___________________________________________

                                  (Наименование налогового органа)

Код налогового органа ___________________________________________________

КПП _______________________________________

        (Код причины постановки на учет)

6. Расчетный (текущий) счет _____________________________________________

                                   (Указывается номер счета)

в _______________________________________________________________________

                        (Наименование банка)

БИК _________________________

7. Дата получения средств на оплату труда: __________ каждого месяца.

                                            (Число)

8. Расширенный регистрационный номер страхователя***

____________________________________________________

Руководитель                    ______________ __________________________

                                  (Подпись)     (Фамилия, имя, отчество)

                                М.П.(при наличии)

Телефон (с указанием кода) ___________________________

Главный (старший)               ______________ __________________________

бухгалтер                         (Подпись)     (Фамилия, имя, отчество)

Телефон (с указанием кода) ___________________________

Руководитель                    ______________ __________________________

обособленного подразделения       (Подпись)     (Фамилия, имя, отчество)

                                М.П.(при наличии)

Телефон (с указанием кода) ___________________________

Главный (старший) бухгалтер     ______________ __________________________

обособленного подразделения       (Подпись)     (Фамилия, имя, отчество)

Телефон (с указанием кода) ___________________________

______________________________

* При подаче заявления иностранной организацией   для  ее  регистрации  в

качестве страхователя по месту нахождения обособленного подразделения   в

случае,   если  иностранная организация уже зарегистрирована  в  качестве

страхователя  по  месту   нахождения   одного   из   своих   обособленных

подразделений, в данной строке указываются соответствующие сведения о  ее

первоначальной регистрации в территориальном органе   Фонда   социального

страхования Российской Федерации.

** Нужное отметить.

*** Заполняется в случае регистрации   в   связи   с   изменением   места

нахождения обособленного подразделения.