Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Положение Банка России от 19 сентября 2014 г. N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств"
- Приложение 6. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
Приложение 6. Заявление о страховом возмещении или прямом возмещении убытков по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
Информация об изменениях:
Указанием Банка России от 6 апреля 2017 г. N 4347-У Положение дополнено приложением 6
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 6
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
(форма)
_________________________________________________________________________
(наименование страховщика)
Заявление
о страховом возмещении или прямом возмещении убытков
по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств
1. Потерпевший (выгодоприобретатель, представитель выгодоприобретателя)
(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия,
имя, отчество* физического лица)
___________________________________ _____________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _____________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность
физического лица)
Адрес ___________ _________________________________________ _____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_______________________ _______________________ _____ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон _________________________________________________________________
2. Поврежденное имущество
Собственник _____________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество* физического лица)
___________________________________ _____________________________________
(дата рождения физического лица) (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _____________ ____________
Адрес ___________ ________________________________________ _________
(для (индекс) (государство, республика, край, область) (район)
коррес-
понденции)
_______________________ _______________________ _____ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Сведения о поврежденном транспортном средстве
Марка, модель, категория транспортного средства _________________________
Идентификационный номер транспортного средства __________________________
Год изготовления транспортного средства _________________________________
Документ о регистрации транспортного средства ___________________________
(паспорт транспортного
_________________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт
самоходной машины или аналогичный документ)
____________ ___________ _________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ____________________________________
Сведения об ином поврежденном имуществе
Вид поврежденного имущества _____________________________________________
Вид и реквизиты документа, подтверждающего право собственности на
поврежденное имущество:
_________________________________________________________________________
Сведения о причинении вреда жизни / здоровью
Лицо, жизни / здоровью которого причинен вред ___________________________
(фамилия, имя, отчество*
физического лица)
Характер и степень повреждения здоровья _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Имеются ли дополнительные /-\ /-\
расходы на лечение, восстановление здоровья:да,
\-/ \-/
/-\ /-\
Имеется ли утраченный заработок (доход): | | да, | | нет
\-/ \-/
Отношение к погибшему лицу (степень родства) ____________________________
3. Сведения о страховом случае
Дата и время страхового случая: __.__.20__,__:__
Адрес места, где произошел страховой случай: ____________________________
_________________________________________________________________________
Водитель, управлявший транспортным средством, при использовании которого
причинен вред:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество* физического лица)
Обстоятельства страхового случая: _______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.1. Прошу осуществить страховое возмещение / прямое возмещение убытков
(нужное подчеркнуть) по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств серия _____ N ________**,
выданному страховой организацией _______________, путем:
| | организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного
\-/ транспортного средства на станции технического обслуживания,
выбранной из предложенного страховщиком перечня:
_________________________________________________________________________
по адресу _______________________________________________________________
О дате передачи отремонтированного транспортного средства прошу
проинформировать меня следующим способом (по телефону, почте,
электронной почте):
_________________________________________________________________________
или
/-\
| | а путем оплаты стоимости восстановительного ремонта поврежденного
\-/ транспортного средства станции технического обслуживания:
Полное наименование _____________________________________________________
Адрес ___________________________________________________________________
Платежные реквизиты:
Банк получателя: ________________________________________________________
Счет получателя: ________________________________________________________
Корреспондентский счет: _________________________________________________
БИК: ____________________________________________________________________
ИНН: ____________________________________________________________________
Указание станции технического обслуживания не из предложенного
страховщиком перечня возможно только в отношении легковых автомобилей,
находящихся в собственности граждан и зарегистрированных в Российской
Федерации, и при наличии согласия страховщика в письменной форме.
4.2. Прошу осуществить страховую выплату в размере, определенном в
соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об
обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств":
/-\
| | наличными;
\-/
или
/-\
\-/
Наименование получателя: ________________________________________________
Банк получателя: ________________________________________________________
Счет получателя: ________________________________________________________
Корреспондентский счет: _________________________________________________
БИК: ____________________________________________________________________
ИНН: ____________________________________________________________________
Пункт 4.2 заполняется при осуществлении страховой выплаты в случае
причинения вреда жизни или здоровью потерпевшего, а также при наличии
условий, предусмотренных пунктом 16.1 статьи 12 Федерального закона от 25
апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств".
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
|
Документ*** (копия/заверенная копия/оригинал - указать) |
Кол-во листов |
| Документ удостоверяющий личность | |
| документ, удостоверяющий полномочия представителя выгодоприобретателя |
|
| Банковские реквизиты для перечисления страховой выплаты | |
| Согласие органов опеки и попечительства | |
| Справка о дорожно-транспортном происшествии | |
| Извещение о дорожно-транспортном происшествии | |
| Протокол об административном правонарушении, постановления по делу об административном правонарушении |
|
| Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении |
|
| При причинении вреда имуществу | |
| Документы, подтверждающие право собственности на поврежденное имущество либо право на страховую выплату |
|
| Заключение независимой экспертизы (оценки) | |
| Документы, подтверждающие оплату услуг эксперта-техника (оценщика) |
|
| Документы, подтверждающие оплату услуг по эвакуации поврежденного имущества |
|
| Документы, подтверждающие оплату услуг по хранению поврежденного имущества |
|
| При причинении вреда жизни / здоровью | |
| Документы, выданные и оформленные медицинской организацией, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза и периода нетрудоспособности |
|
| Заключение судебно-медицинской экспертизы о степени утраты общей или профессиональной трудоспособности |
|
| Справка, подтверждающая факт установления инвалидности или категории "ребенок-инвалид" |
|
| Справка станции скорой медицинской помощи об оказанной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия |
|
| Справка или иной документ о среднем месячном заработке (доходе), стипендии, пенсии, пособиях |
|
| Заявление, содержащее сведения о членах семьи умершего потерпевшего |
|
| Копия свидетельства о смерти | |
| Свидетельство о рождении ребенка (детей) | |
| Справка образовательной организации | |
| Заключение (справка медицинской организации, органа социального обеспечения) о необходимости постороннего ухода |
|
| Справка органа социального обеспечения (медицинской организации, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи погибшего не работает и занят уходом за его родственниками |
|
| Свидетельство о заключении брака | |
| Документы, подтверждающие произведенные расходы на погребение | |
| Выписка из истории болезни | |
| Документы, подтверждающие оплату услуг медицинской организации | |
| Документы, подтверждающие оплату приобретенных лекарств | |
| Иные документы | |
Потерпевший
(выгодоприобретатель,
представитель
выгодоприобретателя) ______________ (______________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"____"______________ 20___г.
(дата заполнения заявления)
Страховщик (представитель
страховщика) ______________ (______________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"____"______________ 20___г.
(дата получения заявления)
_____________________________
* Отчество указывается при наличии.
** В случае обращения по прямому возмещению убытков указываются сведения о договоре обязательного страхования потерпевшего.
*** Страховщику представляются только документы, предусмотренные Положением Банка России от 19 сентября 2014 года N 431-П "О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств".
Открыть документ в системе ГАРАНТ