Форма Н-1ПС. Акт о несчастном случае на производстве (подготовлено экспертами ФГБУ "ВНИИ охраны и экономики труда" Минтруда России (ВНИИ труда))

Форма Н-1ПС

 

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

 

УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы

работодателя (его представителя))

"___" ____________ 20__ г.

 

Печать

 

Акт N ____

о несчастном случае на производстве

 

1. Дата и время несчастного случая ______________________________________

_________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

 

2. Профессиональная   спортивная организация, работником которой является

(являлся) пострадавший __________________________________________________

                      (наименование, место нахождения, юридический адрес)

 

3. Организация, направившая работника ___________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование, место нахождения, юридический адрес)

 

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, должности и место работы)

_________________________________________________________________________

 

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________

стаж      профессионального занятия видом спорта, при проведении которого

произошел несчастный случай _____________________________________________

                              (число полных лет и месяцев)

 

6. Краткая    характеристика    места     (спортивного      объекта), где

произошел несчастный случай _____________________________________________

                             (наименование и адрес организации,

_________________________________________________________________________

    где проводились тренировочный процесс или спортивные соревнования,

_________________________________________________________________________

     описание места происшествия с указанием опасных факторов, типа

_________________________________________________________________________

      используемого спортивного оборудования, его основных параметров,

_________________________________________________________________________

                   года изготовления и т.д.)

 

7. Описание обстоятельств несчастного случая ____________________________

_________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

_________________________________________________________________________

 описание событий  и действий пострадавшего и других лиц, связанных

_________________________________________________________________________

              с несчастным случаем, и другие сведения,

_________________________________________________________________________

                установленные в ходе расследования)

 

7.1. Нахождение    пострадавшего    в    состоянии    алкогольного    или

наркотического опьянения ________________________________________________

                            (нет, да - указать состояние и степень

_________________________________________________________________________

               опьянения в соответствии с заключением по

_________________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

 

7.2. Характер   полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,

медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

7.3. Очевидцы несчастного случая ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

 

8. Причины несчастного случая ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием

_________________________________________________________________________

        нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных

_________________________________________________________________________

                          нормативных актов)

 

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

_________________________________________________________________________

        (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием

                      требований законодательных,

_________________________________________________________________________

          иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

_________________________________________________________________________

предусматривающих  их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

_________________________________________________________________________

несчастного случая, указанными в п. 8

_________________________________________________________________________

настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности

_________________________________________________________________________

пострадавшего указать степень его вины в процентах)

 

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_________________________________________________________________________

                           (наименование, адрес)

 

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая  _______________________________________

                                            (фамилии, инициалы, дата)

                                  _______________________________________

                                            (фамилии, инициалы, дата)