Приложение 3. Реестр талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов

Приложение N 3

к Порядку и условиям оплаты государственным

и муниципальным учреждениям здравоохранения

(а при их отсутствии - медицинским организациям,

в которых в установленном законодательством

Российской Федерации порядке размещен

государственный и (или) муниципальный заказ)

услуг по медицинской помощи, оказанной

женщинам в период беременности,

в период родов и в послеродовой период,

а также диспансерному (профилактическому)

наблюдению детей, поставленных в

течение первого года жизни в возрасте

до 3 месяцев на диспансерный учет, и

выдачи женщинам родовых сертификатов

утв. приказом Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 16 января 2008 г. N 11н

Наименование учреждения здравоохранения ______________________________

Тип учреждения здравоохранения________________________________________

Адрес учреждения здравоохранения______________________________________

ОГРН_________________      ИНН/КПП____________________________________

Регистрационный номер страхователя____________________________________

                                              РЕЕСТР

                            талонов N 3-1 (N 3-2) родовых сертификатов

N п/п

Серия, номер, дата выдачи родового сертификата

СНИЛС женщины

Ф.И.О., дата рождения женщины

Документ удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи)

Адрес места жительства

Номер, страхового полиса ОМС

Номер, дата обменной карты

Диспансерное (профилактическое) наблюдение ребенка*

Стоимость талона родового сертификата

Ф.И.О. ребенка

дата рождения

дата постановки ребенка на учет

дата начала наблюдения

дата окончания наблюдения

стоимость услуг

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

________________________________________________    _______________________   _____________________

(подпись руководителя учреждения здравоохранения     (расшифровка подписи)      (дата составления)

              Печать учреждения здравоохранения

______________________________

* Графы заполняются детской поликлиникой в отношении каждого ребенка, рожденного женщиной.