Приложение 1. Реестр талонов N 1 родовых сертификатов

Приложение N 1

к Порядку и условиям оплаты государственным

и муниципальным учреждениям здравоохранения

(а при их отсутствии - медицинским организациям,

в которых в установленном законодательством

Российской Федерации порядке размещен

государственный и (или) муниципальный заказ)

услуг по медицинской помощи, оказанной

женщинам в период беременности,

в период родов и в послеродовой период,

а также диспансерному (профилактическому)

наблюдению детей, поставленных в

течение первого года жизни в возрасте

до 3 месяцев на диспансерный учет, и

выдачи женщинам родовых сертификатов

утв. приказом Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 16 января 2008 г. N 11н

Наименование учреждения здравоохранения ______________________________

Тип учреждения здравоохранения________________________________________

Адрес учреждения здравоохранения______________________________________

ОГРН_________________      ИНН/КПП____________________________________

Регистрационный номер страхователя____________________________________

                                              РЕЕСТР

                                талонов N 1 родовых сертификатов

N п/п

Серия, номер, дата выдачи родового сертификата

СНИЛС женщины

Ф.И.О., дата рождения женщины

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи)

Адрес места жительства

Номер страхового полиса ОМС

Номер, дата обменной карты

Серия, номер, дата выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам*

Дата постановки на учет

Период наблюдения (недель)**

Многоплодная беременность ***

Преждевременные роды ***

Стоимость талона родового сертификата

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

________________________________________________    _______________________   _____________________

(подпись руководителя учреждения здравоохранения     (расшифровка подписи)      (дата составления)

              Печать учреждения здравоохранения

______________________________

* Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

** Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской консультации на момент представления талона N 1 родового сертификата к оплате.

*** Проставляется "ДА" в случае многоплодной беременности и преждевременных родов.