Приложение N 4
к Порядку организации работы по направлению
больных из учреждений, находящихся в ведении
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации и Российской академии
медицинских наук, оказывающих специализированную,
в том числе высокотехнологичную, медицинскую
помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения,
находящиеся в ведении Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
Журнал регистрации путевок санаторно-курортного учреждения за 20___ год*
Наименование санаторно-курортного учреждения ________________________
N п/п |
Ф.И.О. больного |
Адрес места жительства |
Возраст |
Диагноз при направлении (по МКБ-10) |
Наименование УЗ, откуда направлен больной |
Номер путевки |
Подпись больного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель санаторно-курортного учреждения _________ _________________
(подпись) (расшифровка
подписи)
______________________________
* Журнал нумеруется, прошнуровывается, скрепляется печатью СКУ и заверяется подписью руководителя СКУ