Приложение N 4. Анкета на гражданина

Приложение N 4
к Инструкции (п. 9)

 

                                 Анкета

     на гражданина_______________________________ ____ года рождения

                      (фамилия, имя, отчество)

 

     1. Каким учебным дисциплинам отдает предпочтение   (перечислить   не

более трех):_____________________________________________________________

     2. Успешность (успеваемость)  в  трудовой   (учебной)   деятельности

(подчеркнуть):

   высокая (оценки 4 - 5), средняя (оценки 3 - 4), низкая (оценки 2 - 3).

     3. Увлечения и интересы в свободное от учебы (работы) время:

     занятия в кружках, на курсах (указать):_____________________________

_________________________________________________________________________

     занятия спортом (виды, спортивный разряд)___________________________

_________________________________________________________________________

     другие (указать)____________________________________________________

     4. В каких   олимпиадах,    соревнованиях,   конкурсах   участвовал?

Результаты участия (указать)_____________________________________________

     5. Отношение   к   выполнению   учебных   (производственных)   задач

(подчеркнуть): добросовестное или пренебрежительное; инициативное или без

проявления инициативы.

     6. Частое или продолжительное отсутствие на рабочем (учебном)  месте

по болезни (подчеркнуть): да, нет________________________________________

     7. Особенности поведения в учебном (трудовом) коллективе:

     отличается от большинства (подчеркнуть) - да, нет;

     если отличается, то чем (подчеркнуть):

     отношением к учебе (работе) - активен, пассивен;

     отношением к учебной (производственной)   дисциплине  -  нарушитель,

чрезмерно пунктуален;

     поведением в коллективе - общителен, замкнут;

     другим (указать)____________________________________________________

     8. Участие в общественной жизни  учебного   (трудового)   коллектива

(подчеркнуть):

     активно участвует (организатор), участвует как исполнитель, избегает

участия, отказывается от участия.

     9. Место, занимаемое   в   учебном   (производственном)   коллективе

(подчеркнуть):

     лидер, неформальный лидер, ведомый член коллектива,  изолирован   от

коллектива, индивидуалист. 

     10. Наличие способностей (подчеркнуть):

     математические, технические, музыкальные,   художественные,   другие

(указать)________________________________________________________________

     11. Реакция на критику и замечания старших (подчеркнуть):

     предпринимает действия по устранению  недостатков   или   игнорирует

замечания;

     эмоциональные проявления: агрессия, обида, спокойствие, безразличие,

депрессия.

     12. Наиболее характерные черты личности (перечислить)_______________

_________________________________________________________________________

     13. Отношение к алкоголю и наркотикам:

     алкоголь (подчеркнуть):

     не употребляет, употребляет редко, употребляет часто;

     наркотики (подчеркнуть):

     не употребляет, употребляет редко, употребляет часто.

     14. Склонность к профессиональной деятельности (указать какой)______

_________________________________________________________________________

     15. Подготовка к военной службе в объеме программы (подчеркнуть):

     образовательного учреждения (указать)_______________________________

     образовательного учреждения с дополнительной   военной   подготовкой

(указать)________________________________________________________________

     военно-патриотического (военно-спортивного) объединения (указать)___

_________________________________________________________________________

 

       Директор (начальник)______________________________________

        ________________________________________________________

                   (подпись, инициал имени, фамилия)

 

    М.П.

 

    "____"______________20___г.

 

Пояснения по заполнению анкеты

 

Ответы в анкете должны быть максимально объективными. В пунктах 2, 5-11, 13 и 15 имеются краткие варианты ответов. При работе с этими пунктами необходимо внимательно ознакомиться с их содержанием, выбрать и подчеркнуть нужный вариант ответа, дать его краткую характеристику, а также указать соответствующие дополнительные сведения, если они имеются.

Категорически недопустимо предлагать гражданину самому заполнять данный документ.

В пункте 1 указываются 1-3 учебные дисциплины, к которым гражданин имеет выраженный интерес, отдает им предпочтение.

В пункте 2 отмечается успеваемость по основным предметам, успешность трудовой деятельности. Если учащийся учится в среднем на "хорошо" и "отлично", то подчеркнуть слово "высокая", если на "хорошо" и "удовлетворительно", то подчеркнуть слово "средняя", если на "удовлетворительно" и "неудовлетворительно", то подчеркнуть слово "низкая".

В пункте 3 приводятся сведения об увлечениях и интересах гражданина, которым он посвящает свое свободное время. Необходимо перечислить названия факультативов, школьных кружков, курсов, спортивных секций, где занимается (занимался) гражданин, а также указать основные результаты этих занятий. Указать виды спорта, которыми увлекается гражданин, и если имеется - спортивный разряд. В строке "другое" отразить увлечения, не вошедшие в предыдущие разделы, например, занимается чем-либо самостоятельно или в домашних условиях и т.п.

В пункте 4 отражаются сведения об олимпиадах, соревнованиях, конкурсах, военно-спортивных играх, в которых гражданин участвовал, уровень этих мероприятий (школьный, муниципальный, региональный, общероссийский), а также результаты этого участия (какое индивидуальное или командное место занял, является лауреатом, дипломантом, установил рекорд школы, области и т.п.).

В пункте 5 отмечается отношение к выполнению учебных (производственных) заданий и проявление инициативы при этом. Необходимо выбрать соответствующую характеристику в каждой паре (добросовестное или пренебрежительное; инициативное или без проявления инициативы) и подчеркнуть. При наличии каких-либо особенностей (например, отрицательно относится к каким-либо конкретным заданиям и т.п.) - отразить их.

В пункте 6 отражаются особенности состояния здоровья гражданина и отсутствие его на рабочем (учебном) месте по состоянию здоровья. В случаях частого или продолжительного отсутствия подчеркнуть "да", при отсутствии подобного подчеркнуть "нет". При наличии каких-либо важных особенностей, связанных с состоянием здоровья гражданина (например, пропусков по болезни не было совсем, требуются какие-либо ограничения в производственной или учебной деятельности и т.п.), отразить их.

В пункте 7 указываются особенности поведения гражданина в учебном (трудовом) коллективе, чем он отличается от окружающих. При наличии характерных отличий подчеркнуть слово "да" и выбрать (подчеркнуть) отличающие признаки в отношении учебы, работы, дисциплины, общения в коллективе. При наличии каких-либо других важных отличительных характеристик - указать их. Если гражданин не имеет каких-либо ярких отличий, ведет себя "как все", является "середнячком", то подчеркнуть слово "нет".

В пункте 8 отмечаются особенности участия в общественной жизни учебного (трудового) коллектива (активно участвует, проявляя при этом организаторские способности; принимает активное участие как исполнитель; избегает участия, участвует с неохотой; отказывается выполнять какие-либо общественные обязанности).

В пункте 9 отмечается место, занимаемое в учебном (производственном) коллективе: лидер - является официальным (староста класса, группы, командир отряда, отделения и т.п.) и неформальным лидером, имеет высокий авторитет; неформальный лидер - имеет авторитет и влияние, руководит неформальной группой; ведомый член коллектива - принимает и выполняет решения, предложенные лидером; изолирован от коллектива - стремится быть полезным коллективу, но находится в изоляции, не принят коллективом; индивидуалист - не зависит от коллектива, действует по принципу "я сам по себе", самодостаточен.

В пункте 10 отражаются специальные способности гражданина (математические, технические, музыкальные, художественные и т.п.), которые он проявил в процессе обучения или трудовой деятельности.

В пункте 11 отражается характерная реакция гражданина на замечания старших. Необходимо выбрать и подчеркнуть, предпринимает ли гражданин действия по устранению недостатков, или же игнорирует замечания, не предпринимая никаких действий. Также указываются особенности его эмоциональных проявлений в таких ситуациях (выбрать из приведенного списка и подчеркнуть).

В пункте 12 требуется перечислить наиболее характерные черты личности, например одна из характеристик следующих пар: спокойный - раздражительный; уверенный в себе - неуверенный; эгоистичный - альтруистичный, волевой - безвольный; оптимистичный - пессимистичный; трудолюбивый - склонный к безделью; конфликтный - склонный к компромиссам; организованный (самодисциплинированность) - неорганизованный и др.

В пункте 13 отмечаются зафиксированные каким-либо образом случаи употребления алкоголя, наркотиков в учебное (рабочее) время. Требуется подчеркнуть соответствующую характеристику.

В пункте 14 указывается склонность гражданина к определенной профессиональной деятельности, любимые виды труда, отсутствие или неустойчивость профессиональных интересов.

В пункте 15 отражаются особенности подготовки гражданина к военной службе: в объеме программы образовательного учреждения (при обучении в соответствующем образовательном учреждении - указать наименование); в объеме программы образовательного учреждения с дополнительной военной подготовкой (при обучении - указать наименование); в объеме программы военно-патриотического (военно-спортивного) объединения (при посещении такого объединения, центра, клуба и т.п. - указать их наименования).

Заполненные анкеты заверяются подписью руководителя и печатью образовательного учреждения с указанием должности, фамилии руководителя и даты.

Данные, содержащиеся в анкете, заносятся в лист изучения призывника.

В адрес образовательных учреждений (организаций), в которых по данным списков (приложение N 3 к настоящей Инструкции) учатся (работают) граждане, военным комиссаром направляются бланки анкет с запросами согласно приложению к настоящей Анкете.