Программа госгарантий оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год (М. Зарипова, "Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", N 1, январь 2014 г.)

Программа госгарантий оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год

Постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 N 932 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов (далее - Программа). Рассмотрим основные положения нового документа.

В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на бесплатное оказание медицинской помощи Правительство РФ ежегодно утверждает программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Как уже было отмечено, на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов такая программа утверждена Постановлением Правительства РФ N 932.

Для справки. На 2013 год Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи была утверждена Постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 N 1074.

Как и ранее, Программа устанавливает:

- перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно;

- категории граждан, которым медицинская помощь оказывается бесплатно;

- средние нормативы объема медицинской помощи;

- средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;

- средние подушевые нормативы финансирования;

- порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь, а также способы ее оплаты.

Кроме того, Программой предусмотрены требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий ее предоставления, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Медицинская помощь, оказываемая в рамках Программы

В соответствии с разд. II Программы гражданам РФ бесплатно предоставляются:

- первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;

- специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

- скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

- паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Медицинские организации оказывают медицинскую помощь в следующих формах.

         /--------------------------------------------------------\

         |                 Медицинская помощь                     |

         \--------------------------------------------------------/

/-------------------\ /------------------------\ /---------------------\

|   Экстренная -    | | Плановая - медицинская | |    Неотложная -     |

|медицинская помощь,| |    помощь, которая     | | медицинская помощь  |

|  оказываемая при  | |    оказывается при     | |   оказываемая при   |

| внезапных острых  | |       проведении       | |  внезапных острых   |

|   заболеваниях,   | |    профилактических    | |    заболеваниях,    |

|    состояниях,    | |    мероприятий, при    | |     состояниях,     |

|    обострении     | |     заболеваниях и     | |     обострении      |

|    хронических    | |     состояниях, не     | |     хронических     |

|   заболеваний,    | |сопровождающихся угрозой| |заболеваний без явных|

|  представляющих   | |   жизни пациента, не   | |  признаков угрозы   |

|   угрозу жизни    | | требующих экстренной и | |   жизни пациента    |

|     пациента      | | неотложной медицинской | |                     |

|                   | |    помощи, отсрочка    | |                     |

|                   | |  оказания которой на   | |                     |

|                   | | определенное время не  | |                     |

|                   | |   повлечет ухудшения   | |                     |

|                   | |  состояния пациента,   | |                     |

|                   | |   угрозы его жизни и   | |                     |

|                   | |        здоровью        | |                     |

\-------------------/ \------------------------/ \---------------------/

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Она оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи. Она включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

Финансовое обеспечение Программы

Источниками финансового обеспечения Программы, как и раньше, являются:

- средства федерального бюджета;

- средства бюджетов субъектов РФ;

- средства местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления);

- средства обязательного медицинского страхования (ОМС).

Так, за счет средств ОМС в рамках базовой программы ОМС:

застрахованным лицам оказываются первичная медико-санитарная помощь (включая профилактическую помощь), скорая медицинская помощь (кроме санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи в 2014 году) при заболеваниях и состояниях, указанных в разд. III Программы, кроме заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, психических расстройств и расстройств поведения;

осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан, указанных в разд. III Программы, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством РФ, а также по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях.

За счет средств бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ осуществляются:

- обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории РФ лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности;

- обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия в соответствии с законодательством РФ отпускаются по рецептам врачей бесплатно;

- обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50%-й скидкой.

За счет средств местных бюджетов может предоставляться предусмотренная Программой медицинская помощь в медицинских организациях муниципальной системы здравоохранения в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий в сфере охраны здоровья граждан для осуществления органами местного самоуправления.

Остальные виды медицинской помощи, оказываемой гражданам РФ, финансируются за счет средств федерального бюджета. К ним, в частности, отнесена скорая и высокотехнологичная медицинская помощь.

Средние нормативы объема медицинской помощи

Средние нормативы объема медицинской помощи по ее видам в целом по Программе приведены в разд. V. Они рассчитываются в единицах объема на одного жителя в год, а по базовой программе ОМС - на одно застрахованное лицо.

Примечание. Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС.

Средние нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов финансового обеспечения и в среднем в 2014 году составляют:

- для скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, - 0,318 вызова на одного жителя;

- для медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в профилактических целях (включая посещение центров здоровья, посещение в связи с диспансеризацией, посещение среднего медицинского персонала), - 2,77 посещения на одного жителя, в рамках базовой программы ОМС - 2,27 посещения на одно застрахованное лицо;

- для медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, - 2,12 обращения (законченного случая лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью посещений по поводу одного заболевания не менее 2) на одного жителя, в рамках базовой программы ОМС - 1,92 обращения на одно застрахованное лицо;

- для медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, в рамках базовой программы ОМС - 0,46 посещения на одно застрахованное лицо;

- для медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, - 0,665 пациенто-дня на одного жителя, в рамках базовой программы ОМС - 0,55 пациенто-дня на одно застрахованное лицо;

- для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, - 0,197 случая госпитализации (законченного случая лечения в стационарных условиях) на одного жителя, в рамках базовой программы ОМС - 0,176 случая госпитализации на одно застрахованное лицо;

- для паллиативной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, - 0,092 койко-дня на одного жителя.

Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по ОМС гражданам РФ при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, включается в средние нормативы объема амбулаторной и стационарной медицинской помощи. Он обеспечивается за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта РФ и местных бюджетов (в случае передачи органами государственной власти субъектов РФ соответствующих полномочий органам местного самоуправления).

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с разд. VI Программы, рассчитаны исходя из расходов на ее оказание и в среднем в 2014 году составляют:

- на один вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС - 1 507,4 руб.;

- на одно посещение с профилактической или иной целью при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов - 360 руб., за счет средств ОМС - 318,4 руб.;

- на одно обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств соответствующих бюджетов - 1 044 руб., за счет средств ОМС - 932,8 руб.;

- на одно посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях за счет средств ОМС - 407,6 руб.;

- на один пациенто-день лечения в условиях дневного стационара за счет средств соответствующих бюджетов - 559,4 руб., за счет средств ОМС - 1 227,9 руб.;

- на один случай применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) за счет средств ОМС - 113 109 руб.;

- на один случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств соответствующих бюджетов - 61 732,8 руб., за счет средств ОМС - 19 186,2 руб.;

- на один койко-день по медицинской реабилитации в специализированных больницах и центрах, оказывающих медицинскую помощь по профилю "Медицинская реабилитация", и реабилитационных отделениях медицинских организаций за счет средств ОМС - 1 293,8 руб.;

- на один койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая больницы сестринского ухода), за счет средств соответствующих бюджетов - 1 654,3 руб.

К сведению. Средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Программой (без учета расходов федерального бюджета), составляют в 2014 году 10 294,4 руб., в том числе за счет средств ОМС на финансирование базовой программы ОМС за счет субвенций ФФОМС в 2014 году - 6 962,5 руб.

В Программе отмечено, что в субъекте РФ тарифы на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с принятыми в территориальной программе ОМС способами оплаты медицинской помощи и в части расходов на заработную плату включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, в том числе выплат:

- участковым врачам-терапевтам, участковым врачам-педиатрам, врачам общей практики (семейным врачам), участковым медицинским сестрам участковых врачей-терапевтов, участковых врачей-педиатров и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

- медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе патронажным медицинским сестрам) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

- врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за скорую медицинскую помощь, оказанную вне медицинской организации, а также врачам-специалистам за медицинскую помощь, предоставленную в амбулаторных условиях.

При реализации территориальной программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

1) при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепленных лиц в сочетании с платой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай);

- за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) (при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепленных лиц);

- по подушевому нормативу финансирования на прикрепленных лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на оказание медицинской помощи в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

2) при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе в клинико-статистические группы заболеваний);

3) при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в частности, в клинико-статистические группы заболеваний);

4) при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой вызова скорой медицинской помощи.

Требования к территориальной программе

Органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включая территориальные программы ОМС.

Примечание. Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное предоставление им медицинской помощи на территории субъекта РФ и соответствующая единым требованиям базовой программы ОМС.

При формировании территориальной программы учитываются:

- порядок оказания медицинской помощи и ее стандарты;

- особенности половозрастного состава населения субъекта РФ;

- уровень и структура заболеваемости населения субъекта РФ, основанные на данных медицинской статистики;

- климатические и географические особенности региона и транспортная доступность медицинских организаций;

- сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном законодательством РФ об ОМС.

Рекомендации по формированию территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи доведены Письмом Минздрава РФ от 08.11.2013 N 11-9/10/2-8309.

Как отметили чиновники в вышеприведенном письме, территориальная программа должна быть сбалансирована в части объема медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по условиям ее оказания.

В целях обеспечения преемственности, доступности и качества медицинской помощи, а также эффективной реализации территориальных программ государственных гарантий субъекты РФ должны сформировать и развивать трехуровневую систему организации оказания гражданам медицинской помощи:

- первый уровень - оказание преимущественно первичной медико-санитарной, в том числе первичной специализированной, медицинской помощи, а также специализированной медицинской помощи и скорой медицинской помощи (в центральных районных больницах, городских, районных, участковых больницах, городских поликлиниках, станциях скорой медицинской помощи);

- второй уровень - оказание преимущественно специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своей структуре специализированные межмуниципальные (межрайонные) отделения и (или) центры, а также в диспансерах, многопрофильных больницах;

- третий уровень - оказание преимущественно специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях.

В целях обеспечения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи рекомендуется конкретизировать территориальную программу установлением предельных сроков ожидания:

- оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме - не более двух часов с момента обращения;

- приема врачей-специалистов при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме - не более 10 рабочих дней с момента обращения;

- проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме - не более 10 рабочих дней;

- проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме - не более 30 рабочих дней;

- оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме - не более 30 дней с момента выдачи лечащим врачом вопросы направления на госпитализацию (при условии обращения пациента за госпитализацией в рекомендуемые лечащим врачом сроки).

В заключение отметим, что в 2014 году средний подушевой норматив финансирования за счет средств соответствующих бюджетов (без учета расходов федерального бюджета), установленный Программой, включает средства, передаваемые на оплату скорой медицинской помощи застрахованным лицам в виде межбюджетных трансфертов в бюджет ТФОМС.

В соответствии с законодательством РФ об ОМС расходы государственных и муниципальных медицинских организаций в части капитального ремонта и проектно-сметной документации для его проведения, приобретения оборудования стоимостью свыше 100 тыс. руб. за единицу и иные расходы осуществляются за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и не входят в средний подушевой норматив финансирования, установленный Программой.

М. Зарипова,

эксперт журнала "Учреждения здравоохранения:

бухгалтерский учет и налогообложение"

"Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", N 1, январь 2014 г.