Какие затраты включаются в расчет тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС? (Ю. Васильев, "Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", N 2, февраль 2014 г.)

Какие затраты включаются в расчет тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС?

Приказом Минздрава РФ от 20.11.2013 N 859ан (далее - Приказ N 859ан), который вступил в силу с 22.12.2013, были внесены изменения в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н). Эти изменения касаются состава затрат, включаемых в расчет тарифа на оплату медицинской помощи. Новая редакция Правил N 158н содержит подробную информацию по поводу данного вопроса. О том, какие расходы включаются в расчет тарифа на оплату медицинских услуг по ОМС, расскажем в статье.

Правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования (ОМС) при реализации Федерального закона N 326-ФЗ*(1) регулируются Правилами N 158н. Данный документ очень объемный. В частности, им определены:

- порядок оплаты медицинской помощи по ОМС;

- порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС;

- порядок утверждения для страховых медицинских организаций дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС;

- методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

В рамках этой статьи рассмотрим лишь некоторые моменты, регулируемые данными правилами, которые были подвергнуты изменениям.

Какие изменения произошли в реестре счетов, выставляемых для оплаты медицинской помощи?

Застрахованное лицо вправе получить медицинскую помощь в рамках базовой программы не только на территории того субъекта РФ, в котором оно застраховано, но и на территории иного субъекта РФ. В такой ситуации территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта РФ, в котором выдан полис, возмещает средства территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей ее, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 133 Правил N 158н).

Обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, производится в электронном виде в соответствии с Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 N 29н (п. 136 Правил N 158н).

Примечание. Счет должен быть заверен подписями руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и ее печатью.

Медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС и оказавшая медицинскую помощь застрахованному лицу, формирует и направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее 10 рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи, счет и реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис (далее - реестр счетов).

Сведения, которые должен содержать реестр счетов, установлены в п. 138 Правил N 158н. Приказом N 859ан в данный пункт были внесены изменения, согласно которым дополнительно к той информации, которая указывалась в реестре счетов ранее, с этого года в нем дополнительно отражаются:

- в разделе "Сведения о застрахованном лице" - вес при рождении (для новорожденных) в случае, если в результате оказания медицинской помощи был рожден ребенок;

- в разделе "Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи" - сопутствующий диагноз больного, вид медицинского вмешательства в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, объем и профиль оказанной медицинской помощи в закодированном виде, а также специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код).

Каковы составляющие тарифа на оплату медицинской услуги?

В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется:

- на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов ее предоставления, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (далее - комиссия);

- согласно тарифам на оплату медицинской помощи и порядку, установленному Правилами N 158н (п. 110 данных правил).

В силу старой редакции п. 155 Правил N 158н расчет тарифов осуществлялся на единицу объема медицинской помощи*(2), на медицинскую услугу, за пролеченного больного, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к ней застрахованных лиц.

В новой редакции этого пункта в расширенной форме указаны единицы объема медицинской помощи, для которых производится расчет тарифа. Кроме того, уточнено, что тариф определяется не за пролеченного больного, а за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний.

Пункт 155 Правил N 158н в действующей редакции звучит так: расчет тарифов может осуществляться на единицу объема медицинской помощи (один случай госпитализации, одно обращение в связи с заболеванием, один законченный случай при оплате диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан, одно посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме, один пациенто-день лечения, один вызов скорой медицинской помощи), на медицинскую услугу, за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе в клинико-статистические группы заболеваний), на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации на прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц.

Заметим, что согласно п. 166 Правил N 158н тариф за пролеченного больного рассчитывается исходя:

- из затрат на оказание медицинских услуг с учетом их перечня, среднего количества, частоты применения и стоимости;

- из затрат на лекарственные препараты с учетом их перечня, разовых, курсовых доз и стоимости;

- из стоимости применяемых в процессе лечения изделий медицинского назначения;

- из перечня препаратов крови с указанием количества, частоты предоставления и стоимости;

- из перечня диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества, частоты его предоставления и стоимости.

При расчете стоимости пролеченного больного с применением способа оплаты по клинико-статистическим группам учитываются затратоемкость по клинико-статистическим группам, количество профильных госпитализаций и применение современных эффективных технологий, стимулирование медицинских организаций, а также медицинских работников (осуществление выплат стимулирующего характера) к внедрению ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий, уровень оказания медицинской помощи, сложность лечения пациентов.

Какие затраты включаются в структуру тарифа на оплату медицинской услуги в рамках ОМС?

Перечень затрат, включаемых в расчет тарифа на оплату медицинской помощи в рамках программы ОМС, приведен в п. 157 Правил N 158н. Ранее положения этого пункта применялись к расчету тарифа в период с 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года. Приказ N 859ан убрал временной интервал применения данного пункта и внес некоторые изменения в состав затрат, включаемых в расчет тарифа на оплату медицинской услуги в рамках ОМС.

Предлагаем в виде схемы отразить элементы затрат, включаемые в структуру тарифа на оплату услуг по ОМС, согласно действующей редакции п. 157 Правил N 158н.

/-----------\   /----------------------------------------------------\

|   Тариф   |   |Расходы на  заработную    плату,     начисления   на|

|    на     |--|оплату труда, прочие   выплаты,   на    приобретение|

|  оплату   |   |лекарственных    средств,    расходных   материалов,|

|медицинской|   |продуктов питания, мягкого  инвентаря,  медицинского|

|  помощи   |   |инструментария,   реактивов  и   химикатов,   прочих|

\-----------/   |материальных запасов, расходы на  оплату   стоимости|

      |    |    |лабораторных   и    инструментальных   исследований,|

      |    |    |проводимых в   других   учреждениях  (при отсутствии|

      |    |    |в     медицинской    организации    лаборатории    и|

      |    |    |диагностического     оборудования),      организацию|

      |    |    |питания (при отсутствии в   медицинском   учреждении|

      |    |    |организованного  питания),   оплату   услуг   связи,|

      |    |    |транспортных,  коммунальных  услуг,  работ  и  услуг|

      |    |    |по содержанию  имущества,  расходы на арендную плату|

      |    |    |за  пользование  имуществом,  оплату    программного|

      |    |    |обеспечения и прочих услуг,  социальное  обеспечение|

      |    |    |работников  медицинских  организаций,  установленное|

      |    |    |законодательством РФ,  прочие  расходы,  расходы на |

      |    |    |приобретение оборудования стоимостью до 100 000 руб.|

      |    |    |за единицу в соответствии с ч. 7 ст. 35 Федерального|

      |    |    |закона N 326-ФЗ                                     |

      |    |    \----------------------------------------------------/

      |    |

      |    |    /----------------------------------------------------\

      |    |    |Дополнительные элементы структуры тарифа  на  оплату|

      |    \---|медицинской    помощи,    определенные    программой|

      |         |государственных   гарантий   бесплатного    оказания|

      |         |гражданам  РФ  медицинской   помощи,    утвержденной|

      |         |Правительством РФ, в   соответствии  с   ч. 8 ст. 35|

      |         |Федерального закона N 326-ФЗ                        |

      |         \----------------------------------------------------/

      |         /-----------------------------------------------------\

      |         |Расходы,  определенные   территориальной   программой|

      |         |ОМС в случае    установления  дополнительного  объема|

      \--------|страхового  обеспечения   по    страховым    случаям,|

                |предусмотренным  базовой  программой  ОМС,  за   счет|

                |субвенций из бюджета ФФОМС и межбюджетных трансфертов|

                |из бюджетов субъектов РФ  в  бюджет  территориального|

                |фонда                                                |

                \-----------------------------------------------------/

Тарифы могут устанавливаться медицинским организациям на срок до трех лет и индексироваться при условии участия таких медицинских организаций в сфере ОМС в указанном периоде (п. 157.1 Правил N 158н).

Для установления тарифов используются следующие методы определения затрат (п. 157.2 Правил N 158н).

                        /-----------------------------------------\

               /--------|Метод расчета затрат, включаемых в тариф |-----------\

               |        \-----------------------------------------/           |

         /-----------\                   /-----------\                  /-----------\

         |Нормативный|                   |Структурный|                  |Экспертный |

         \-----------/                   \-----------/                  \-----------/

/-------------------------------\/-----------------------------\/------------------------\

|     Применяется в случае      ||     Затраты в отношении     ||  Затраты в отношении   |

|     наличия утвержденных      ||   соответствующей группы    || соответствующей группы |

|      нормативов затрат,       ||     затрат определяются     ||  затрат определяются   |

|   выраженных в натуральных    || пропорционально выбранному  ||на основании экспертной |

|   показателях, в том числе    ||    основанию, в том числе   ||  оценки, в том числе   |

|     нормативов питания,       ||     затратам на оплату      ||  оценки доли группы    |

| оснащения мягким инвентарем,  ||   труда и начислениям на    ||  затрат (трудозатрат)  |

|     медикаментами, норм       ||  выплаты по оплате труда    || в общем объеме затрат, |

|    потребления расходных      ||  персоналу, участвующему    ||необходимых для оказания|

|   материалов, нормативов      || непосредственно в оказании  ||   медицинской помощи   |

|   затрат рабочего времени,    ||     медицинской помощи      ||  (медицинской услуги)  |

| объемов снижения потребления  ||    (медицинской услуги),    ||                        |

|  энергетических ресурсов в    ||численности такого персонала,||                        |

|  соответствии с требованиями  ||      площади помещения,     ||                        |

| энергетической эффективности  || используемого для оказания  ||                        |

|или иных натуральных параметров||      медицинской помощи     ||                        |

| оказания медицинской помощи   ||     (медицинской услуги)    ||                        |

|     (медицинской услуги)      ||                             ||                        |

\-------------------------------/\-----------------------------/\------------------------/

Метод расчета затрат выбирается в зависимости от условий оказания медицинской помощи, территориальных и иных особенностей оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Формула определения тарифа на оплату единицы медицинской услуги приведена в п. 157.7 Правил N 158н, согласно которому тариф включает в себя сумму затрат на единицу объема медицинской помощи (медицинской услуги) на соответствующий финансовый год.

В составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются следующие группы затрат:

- затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персоналу, принимающему непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

- затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);

- затраты на амортизацию оборудования, используемого при оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

- иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Пунктами 158.2-158.7 Правил N 158н установлена детализация расходов.

Например, затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда определяются исходя из потребности в количестве персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с действующей системой оплаты труда, включая денежные выплаты стимулирующего характера участковым врачам-терапевтам, участковым врачам-педиатрам, врачам общей практики (семейным врачам), участковым медицинским сестрам участковых врачей-терапевтов, участковых врачей-педиатров и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных условиях, медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим такими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе патронажным медицинским сестрам) за медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных условиях, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за скорую медицинскую помощь, оказанную вне медицинской организации, врачам-специалистам за медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных условиях, а также достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в субъекте РФ.

В свою очередь, затраты на материальные запасы определяются исходя из нормативных объемов потребления материальных запасов или фактических объемов их потребления за прошлые годы в натуральном или стоимостном выражении и включают в себя затраты на приобретение материальных запасов, непосредственно используемых для оказания медицинской помощи (медицинской услуги). Затраты на амортизацию оборудования, используемого при оказании медицинской помощи (медицинской услуги), определяются исходя из балансовой стоимости оборудования, годовой нормы его износа и времени работы оборудования в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги). Затраты на амортизацию оборудования стоимостью свыше 100 000 руб. за единицу определяются в случае, если указанные расходы включены в территориальную программу ОМС.

Особое внимание при расчете тарифа на оплату медицинской услуги уделено составу иных затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги). К таким затратам относятся расходы, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), то есть те расходы, которые невозможно отнести напрямую к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

В составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются следующие группы расходов (п. 158.3 Правил N 158н):

- затраты на коммунальные услуги;

- затраты на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления или приобретенного ею за счет средств, выделенных учредителем на приобретение данного имущества, а также недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации на основании договора аренды или безвозмездного пользования, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) (далее - затраты на содержание недвижимого имущества);

- затраты на содержание объектов движимого имущества (далее - затраты на содержание движимого имущества);

- затраты на приобретение услуг связи;

- затраты на приобретение транспортных услуг;

- затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работникам медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) (административно-управленческому, административно-хозяйственному, вспомогательному и иному персоналу, не принимающему непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги));

- амортизация оборудования, непосредственно не используемого при оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

- прочие затраты на общехозяйственные нужды.

Сейчас в Правилах N 158н (п. 158.7-158.9) подробно рассмотрен порядок определения состава затрат на коммунальные услуги, включаемых в тариф на оплату медицинской услуги. Например, согласно п. 158.8 Правил N 158н затраты на холодное водоснабжение и водоотведение определяются исходя из объемов потребления и соответствующих тарифов по следующей формуле:

Nхв, вод = Txв х Vхв + Твод х Vвод, где:

Nxв, вод - затраты на холодное водоснабжение и водоотведение;

Txв - тариф на холодное водоснабжение, установленный на соответствующий финансовый год;

Vхв - объем потребления холодной воды (в куб. м) в отчетном финансовом году;

Твод - тариф на водоотведение, установленный на соответствующий финансовый год;

Vвод - объем водоотведения в соответствующем финансовом году.

В пунктах 158.11-158.12 Правил N 158н разъяснена детализация затрат на содержание движимого и недвижимого имущества.

Так, в затраты на содержание движимого имущества могут быть включены:

- расходы на техническое обслуживание и текущий ремонт движимого имущества;

- расходы на материальные запасы, потребляемые в рамках содержания движимого имущества, не отнесенные к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги);

- затраты на уплату налога на имущество со стоимости основных средств;

- расходы на обязательное страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств;

- прочие затраты на содержание движимого имущества.

На каких счетах бухгалтерского учета отражаются затраты, произведенные учреждением в рамках программы ОМС?

Медицинские организации согласно п. 5 ч. 2 ст. 20 Федерального закона N 326-ФЗ обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС (Письмо ФФОМС от 06.06.2013 N 4509/21-и).

При определении соответствующих направлений расходования средств следует руководствоваться:

- Указаниями о порядке применения бюджетной классификации РФ, утвержденными Приказом Минфина РФ от 01.07.2013 N 65н;

- Классификацией основных средств, включаемых в амортизационные группы, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 01.01.2002 N 1;

- Общероссийским классификатором основных фондов ОК 013-94, утвержденным Постановлением Госстандарта РФ от 26.12.1994 N 359.

Расходы, совершаемые учреждением при оказании услуг в рамках программы ОМС, отражаются с использованием счета 109 00 "Затраты на изготовление готовой продукции, выполнение работ, услуг".

Общие принципы организации учета с использованием счета 109 00 изложены в п. 134-140 Инструкции N 157н*(3). В них предлагается отражать затраты по способу их отнесения на себестоимость с разделением на прямые, накладные и общехозяйственные расходы на соответствующих счетах:

- прямые расходы - на счете 0 109 60 000 "Себестоимость готовой продукции, работ, услуг";

- косвенные расходы - на счете 0 109 70 000 "Накладные расходы производства готовой продукции, работ, услуг";

- общехозяйственные расходы - на счете 0 109 80 000 "Общехозяйственные расходы".

Счет учета расходов	Вид расходов
7 109 60 000	- заработная плата основного персонала; - начисления на оплату труда основного персонала; - стоимость полностью потребляемых в процессе оказания медицинской услуги материальных ресурсов (медикаментов, перевязочных средств, одноразовых принадлежностей, питания и т.д.); - стоимость частично потребляемых материальных ресурсов (износ мягкого инвентаря, амортизация медицинского оборудования, используемого при оказании данной медицинской услуги, износ малоценных и быстроизнашивающихся предметов)
7 109 70 000	- коммунальные и хозяйственные расходы (затраты на приобретение материалов и предметов для текущих хозяйственных целей, канцелярских товаров, инвентаря и оплату услуг, включая затраты на текущий ремонт и т.д.); - износ мягкого инвентаря во вспомогательных подразделениях; - амортизация (износ) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинских услуг
7 109 80 000	- расходы на оплату труда общеучрежденческого персонала; - начисления на оплату труда общеучрежденческого (административно-хозяйственного) персонала; - затраты на командировки и служебные разъезды; - прочие затраты

Накладные и общехозяйственные расходы включаются в себестоимость продукции, работ, услуг расчетным путем. Все операции по распределению накладных и общехозяйственных затрат на себестоимость конкретных видов медицинских услуг подлежат документальному оформлению справками (ф. 0504833) с приложением соответствующих расчетов.

Ю. Васильев,

д.э.н., генеральный директор КГ "Аюдар"

"Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", N 2, февраль 2014 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

*(2) От автора: один койко-день в больничном учреждении, одно посещение амбулаторно-поликлинического учреждения, один пациенто-день лечения в условиях дневного стационара, один вызов скорой медицинской помощи.

*(3) Инструкция по применению Единого плана счетов бухгалтерского учета для органов государственной власти (государственных органов), органов местного самоуправления, органов управления государственными внебюджетными фондами, государственных академий наук, государственных (муниципальных) учреждений, утв. Приказом Минфина РФ от 01.12.2010 N 157н.