Медицинские перчатки как средство индивидуальной защиты: проблема влияния неблагоприятных реакций на здоровье медработников (Т.М. Рискин, "Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения", N 1, январь 2014 г.)

Медицинские перчатки как средство индивидуальной защиты: проблема влияния неблагоприятных реакций на здоровье медработников

Работа медработников без медицинских перчаток в современных условиях немыслима. Многие из них проводят в перчатках большую часть своего рабочего времени. В этих условиях очень важно, чтобы использование перчаток было абсолютно безопасным для здоровья. Между тем в последние годы число врачей и медсестер, страдающих от различных неблагоприятных реакций на перчатки, возрастает. Иногда они носят столь выраженный характер, что медработник вынужден менять вид трудовой деятельности. Настоящая статья поможет медицинским работникам своевременно выявить у себя патологическую реакцию на используемые перчатки и принять необходимые меры по их профилактике и устранению.

Неблагоприятные реакции при использовании медицинских перчаток

Многие врачи и медсестры страдают от неблагоприятных реакций на медицинские перчатки, проявления которых колеблются от легкого дискомфорта до тяжелых поражений, требующих смены профессиональной деятельности. Природа этих явлений разнообразна. И, прежде всего, следует понимать, что они могут иметь аллергическую и неаллергическую природу.

Аллергические реакции на медицинские перчатки

Аллергические реакции на перчатки могут протекать по немедленному и замедленному типу, которые принципиально отличаются по клиническим проявлениям, течению и прогнозу.

Потенциально наиболее опасна реакция немедленного типа. Как правило, она развивается на протеины, входящие в состав перчаток, в частности, протеины латекса, из которого изготавливают латексную пленку. Главным патогенетическим звеном этой реакции является выработка специфических антител - IgE, которые почти не встречаются в свободном виде у здоровых людей. Эти антитела вырабатываются при контакте организма с антигенами, содержащимися в материале перчаток. Антитела связываются с мембранными рецепторами тучных клеток, как бы помечая их. При повторном (последующем) контакте с антигеном "помеченная" таким образом тучная клетка выбрасывает гистамин и другие медиаторы воспаления, вызывая клиническую реакцию. Масштаб реакции зависит от выраженности сенсибилизации. В свою очередь, сенсибилизация зависит от контакта с аллергеном, от его частоты и длительности. При слабой сенсибилизации аллергическая реакция может протекать в виде мало выраженных кожных или риноконъюнктивальных симптомов. При выраженной сенсибилизации развиваются генерализованные реакции: распространенная крапивница, ангиоотеки, бронхоспазм, анафилактический шок. При немедленной реакции симптомы аллергии обычно появляются через 5-10 минут после контакта с аллергеном, вызвавшим сенсибилизацию.

Аллергические реакции замедленного типа развиваются через одни - двое суток после контакта с аллергеном. Они не связаны с выработкой антител. В их основе лежит клеточная реакция Т-лимфоцитов на введенный антиген. Эти реакции чаще развиваются на низкомолекулярные вещества, которые сами по себе не являются аллергенами, но становятся ими, попав в организм и соединившись там с тканевыми или сывороточными белками. Классический пример реакции замедленного типа - туберкулиновая реакция. Замедленная реакция на перчатки протекает в разных формах - в форме дисгидроза, истинной экземы, кератической экземы, ороговевающей экземы. Пораженная кожа может утолщаться и покрываться крайне болезненными трещинами. Течение болезни варьирует от острых форм после инициирующего контакта с аллергеном до хронических форм, зависящих от персистенции контакта с аллергеном. Поражение часто распространяется с ладоней на предплечья. Этот тип гиперчувствительности менее опасен, чем гиперчувствительность немедленного типа, так как она не дает генерализованных форм и анафилактического шока.

Не иммунные реакции на медицинские перчатки

Ирритативная не аллергическая реакция развивается в ответ на прямое раздражающее действие перчаток и характеризуется сухостью, шелушением, появлением трещин кожных покровов в месте контакта с ними. Течение заболевания может быть хроническим с периодами улучшения. Неаллергическое поражение кожи трудно отличить от аллергического. Иногда они сочетаются, взаимно усиливая проявления друг друга. Дифференциально-диагностическим критерием могут быть особенности распространения кожного поражения. При неаллергической реакции кожные изменения не выходят за пределы зоны контакта с перчатками, при аллергическом возможно более широкое распространение процесса.

Рассмотрим подробнее наиболее часто встречаемые неблагоприятные реакции на перчатки разного состава.

Аллергические реакции на латексные перчатки. Латексная аллергия

В последние годы все большее значение приобретает аллергия на латексные перчатки. Ее причина - латексные протеины. Напомним читателю, что латекс получают из млечного сока каучукового растения - бразильской гевеи, в составе которого идентифицировано более 250 протеинов и около 50 из них являются потенциальные аллергенами. Именно эти белки вызывают у чувствительных лиц, использующих латексные перчатки, выработку специфического иммуноглобулина IgE и клинические признаки аллергической реакции немедленного типа.

Распространенность аллергии на латекс в общей популяции составляет приблизительно 1%. Существует несколько групп риска по латексной аллергии. Исследователями разных стран показано, что чаще аллергические реакции на латекс возникают у работников резиновой промышленности и медицинского персонала, имеющих повседневный контакт с изделиями из резины, содержащей в своей основе латекс или натуральный каучук. Распространенность аллергии к латексу среди медицинских работников колеблется от 10% до 17% (данные для США). В российских медицинских организациях при обследовании медицинских работников, контактирующих с латексными изделиями, среди врачей сенсибилизация к латексу была выявлена в 1,5% случаев, среди медсестер - у 1,2%, среди лаборантов - у 5,4% (данные ГНЦ Института иммунологии МЗ РФ). Риску сенсибилизации к латексу подвержены и пациенты, которым проводят частые хирургические процедуры, где все манипуляции производятся в хирургических перчатках; младенцы, сосущие латексные "соски-пустышки"; дети, играющие с латексными игрушками; домохозяйки, использующие латексные перчатки; работники предприятий пищевой промышленности (включая предприятия общественного питания), а также мужчины и женщины, использующие латексные противозачаточные средства, и т.д. Больные, имеющие в анамнезе аллергические заболевания, в большей степени подвержены риску развития аллергии к латексу. Группой риска по латексной аллергии являются больные со Spina bifida у них аллергия к латексу встречается в 50% случаев.

Сенсибилизация латексным аллергеном при использовании медицинских перчаток может происходить двумя путями. При прямом контакте с латексной перчаткой латексные аллергены "пропотевая" из структуры латекса, могут вызвать кожную локальную реакцию. Далее, проникая в кровоток, они могут распространиться по всему телу. Таким образом, возникает генерализованная реакция, угрожающая серьезными последствиями, вплоть до анафилактического шока и летального исхода. Сенсибилизация может происходить также при вдыхании латексных протеинов. Дело в том, что при манипулировании с латексными перчатками частички латекса попадают в воздух. Этот процесс активизируется при использовании опудренных перчаток. Аллергены попадают на слизистые дыхательных путей и глаз. При этом могут возникать различные аллергические реакции, такие как риноконъюнктивит, астма и анафилактический шок.

Клинические признаки

Клинические признаки латексной аллергии при использовании медицинских перчаток: атопический дерматит, острая и хроническая крапивница и ангиоотеки, контактный дерматит, аллергический ринит, конъюнктивит, бронхоспазм, анафилактический шок. За последние годы в Европе и США зарегистрированы случаи смерти от анафилактического шока, причиной развития которого был латекс. Описано развитие тяжелого приступа удушья у жительницы США с латексной непереносимостью, который развился, когда она обняла свою дочь после игры ребенка с детским надувным шариком.

Диагностика латексной аллергии

Иногда сложно различить формы латексной аллергии, а также отдифференцировать ее от неаллергического поражения, вызванного латексными перчатками. На помощь приходят аллергические пробы. Используются набор стандартных аллергенов (образцы веществ и добавок, наиболее часто использующихся при производстве перчаток). Также используют образцы "подозрительных" перчаток.

О негативном действии химических примесей, входящих в состав материала перчаток

Помимо латекса негативные воздействия на здоровье медработников могут оказывать другие химические вещества, используемые при производстве перчаток, как латексных, так и синтетических. Чаще всего они вызывают кожные поражения, в патогенезе которых превалируют аллергические реакции замедленного типа, и контактные дерматиты от прямого раздражающего действия на кожу.

Какие химические примеси наиболее опасны? В первую очередь, это катализаторы (тиурамы, карбаматы, меркаптобензотиазолы), необходимые для получения серы, используемой в производстве латексной пленки. Сера необходима, так как именно она формируют межмолекулярные связи, благодаря которым образуются длинные цепи молекул латекса. Люди, имеющие чувствительность к веществам, содержащим серу, должны ограничить использование латексных перчаток, в производстве которых использовались катализаторы. Вторая группа веществ, способных вызвать аллергию замедленного действия, это антиоксиданты, применяемые для обеспечения лучшей сохранности перчаток.

Выше уже отмечалось, что реакции замедленного типа протекают более благоприятно. Симптомы аллергии возникают через 6-48 часов после контакта с аллергеном. При появлении кожных реакций необходимо попытаться установить химическое вещество - причину аллергии и подобрать перчатки высокого качества, в которых отсутствуют вышеназванные химические вещества или уровень их содержания сведен к минимуму благодаря использованию технологии интенсивного промывания и выщелачивания с целью более полного удаления химических добавок. Некоторым производителям удалось достичь полной элиминации тиурамов и меркаптобензотиазолов, о чем сообщают в технической документации на перчатки.

О негативном влиянии перчаточной пудры

В развитии неблагоприятных реакций на медицинские перчатки большую роль играет перчаточная пудра.

Что такое перчаточная пудра и зачем она используется? Как известно, чистый сухой каучук очень липкий. И поэтому для предотвращения слипания при производстве латексных перчаток с давних пор используется перчаточная пудра. Ранее ее приготовляли из талька, но в 70-х гг. прошлого века он был запрещен как средство, обладающее токсичными свойствами. На смену тальку пришел модифицированный кукурузный крахмал. Но, как выяснилось, и он может оказывать негативное влияние на здоровье медицинских работников и пациентов, в частности, усиливать проявление латексной аллергии.

Риски, связанные с использованием опудренных медицинских перчаток

1. Риск контактного и аллергического дерматита. Кукурузный крахмал обладает абразивными свойствами и действует на кожу как нежная наждачная бумага, стирая верхний защитный слой липидов и вызывая контактный (неаллергический) дерматит. Кожа в области поражения дерматитом утрачивает свои барьерные функции и "открывает ворота" для более легкого проникновения аллергенов и инфекционных агентов. Доказано, что у медицинских работников со здоровой кожей рук заболеваемость аллергическим дерматитом составляет 1%, а у страдающих контактным дерматитом - 23%.

2. Риск загрязнения воздуха в операционных, перевязочных и других помещениях, где используются опудренные медицинские перчатки. При надевании и снятии перчаток пудра попадает во внешнюю среду помещения. Кукурузный крахмал очень легкий и долго находится в воздухе, не оседая на поверхности и пол. Результаты исследований показали, что в операционной, где проходит 6 операций в день и используется в среднем 5 опудренных перчаток на операцию, через год общая масса циркулирующей в воздухе перчаточной пудры составит 2 кг. Пудра, находящаяся в воздухе, оказывает раздражающее действие на слизистую глаз и верхних дыхательных путей. Кроме того, являясь адсорбентом, пудра адсорбирует на себя частицы латекса и разносит их по воздуху помещения. Концентрация латексных протеинов в операционных, где используются латексные опудренные перчатки, составляет от 13 до 208 нг/. Доказательством существенного влияния кукурузного крахмала на содержание латексных протеинов в воздушной среде могут служить сравнительные данные об их содержании в воздухе операционных, где используются неопудренные перчатки. В таких операционных уровень латексных протеинов не превышает 0,3-1,8 нг/. Таким образом, не являясь аллергеном, пудра является переносчиком аллергенов и косвенно стимулирует развитие у персонала аллергических заболеваний.

3. Риск послеоперационных осложнений у больных. Находясь в воздухе, пудра попадает в операционную рану. Многочисленные исследования показали, что кукурузный крахмал, попадая в рану, способен стимулировать гиперпродукцию соединительной ткани, что ведет к развитию фиброзов, келоидных рубцов, гранулем, спаек. Повышаются риски гнойно-септических осложнений.

4. Имеются сведения о том, что значительные примеси пудры в воздухе могут вызвать искажение данных диагностических исследований.

Накопление данных о рисках, связанных с опудренными перчатками, привело к осознанию необходимости искать другие методы борьбы со слипанием перчаток, без использования перчаточной пудры. Новым решением стало изготовление неопудренных перчаток.

Неопудренные перчатки

Впервые перчатки без присыпки появились в продаже в конце 80-х годов прошлого века. В настоящее время используется две технологии изготовления неопудренных перчаток:

- специальное промывание в растворе хлорной воды (хлоринация), в результате чего латекс перестает слипаться и его поверхность приобретает нужные свойства;

- дополнительная обработка поверхностей перчаток силиконом или другим полимерным материалом.

Полученные по этим технологиям перчатки отличаются также низким содержанием латексных протеинов, являющихся причиной аллергических реакций 1 типа. Таким образом, неопудренные перчатки имеют существенные преимущества по сравнению с опудренными:

- не вызывают контактного дерматита;

- менее аллергены;

- не загрязняют воздух операционных;

- снижают уровень послеоперационных осложнений.

Кроме того, они обладают дополнительными положительными свойствами:

- обеспечивают дополнительную барьерную защиту за счет слоя силикона или полиуретана;

- являются более комфортными по ощущениям;

- меньше сушат руки.

Профилактика неблагоприятных реакций, связанных с использованием медицинских перчаток

Уход за кожей

Любой медицинский работник, использующий перчатки, особенно, если у него тонкая и чувствительная кожа рук, должен регулярной заботиться о ней. При мытье рук необходимо использовать теплую (не горячую) воду и мыла с нейтральным pH (щелочные мыла являются сильными раздражителями для кожи). Категорически не рекомендуется тереть кожу щетками - это приводит к образованию микротравм. Для высушивания рук после мытья следует предпочитать одноразовые салфетки, а не воздушную сушку горячим воздухом. После мытья на кожу рекомендуется наносить увлажняющие кремы, не содержащие ланолина и с небольшим содержанием жиров.

Выбор протестированных перчаток с низким содержанием протеинов, не вызывающих первичного раздражающего и сенсибилизирующего действия кожу

Считается, что низкий уровень протеиновых аллергенов в латексных перчатках уменьшает потенциал сенсибилизации. Содержание протеинов в разных странах измеряется с использованием различных методик. В США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) уровень протеинов должен измеряться с помощью модифицированной методики Лоури измерения общего содержания протеинов (ASTM D 5712). Единицей измерения содержания протеинов в данной методике является микрограмм на грамм (мкг/г). Согласно этим же постановлениям "50 мкг/г или меньше" - самое низкое содержание протеинов, которое может указать производитель. Запись в техническом паспорте может выглядеть следующим образом.

Содержание протеина

Очень низкое. Типичный результат: < 50 мкг/г согласно модифицированному методу Лоури и результатам ВЭЖХ (EN 455-3)

В России стандарты по определению протеинов в материале перчаток не определены.

Влияние перчаток на кожу медработников тестируют, выявляя пирогенные свойства, первичное раздражение и сенсибилизацию кожи. При выборе перчаток рекомендуется ознакомиться с соответствующей информацией в технической документации. Запись может иметь следующий вид.

Пирогенные свойства	Не содержит пирогенов согласно стандарту ISO 10993-11.
Первичное раздражение кожи	Не существенное, в соответствии с ИСО 10993-10.
Сенсибилизация кожи	Нет признаков замедленной гиперчувствительности согласно стандарту ISO 10993-10.

Использование неопудренных перчаток

Опудренные перчатки сами по себе обладают раздражающим действием кожу, а также способствуют развитию аллергических реакций. Использование перчаток "с малым количеством присыпки" не помогает. Не существует постановлений, определяющих, что такое перчатки "с малым количеством присыпки". Во многих случаях, содержание присыпки в перчатках с объявленным "малым количеством присыпки" не отличается от перчаток с присыпкой, не снабженных такой надписью.

При наличии доказанной латексной аллергии с небольшими местными кожными проявлениями рекомендуется использовать перчатки с низким содержанием протеинов, при более выраженных проявлениях следует отказаться от латексных перчаток и перейти на синтетические.

Однако и синтетические перчатки в редких случаях способны вызвать неблагоприятные реакции. В этих случаях рекомендуется знакомиться с составом перчаток, особенно, если причина неблагоприятных реакций еще не установлена. Производители могут указывать состав перчаток в техническом паспорте.

Перчатки с увлажняющим и лечебным внутренним покрытием

В настоящее время на рынке перчаток имеются неопудренные перчатки со специальным внутренним покрытием, обладающим увлажняющим и лечебным эффектом. Некоторые производители стали пропитывать перчатки увлажняющим гелем, наносить на внутреннюю поверхность специальные вещества, оказывающие увлажняющее, питающее и смягчающее действие. Такие перчатки рекомендуются для использования медицинским работникам с проблемной кожей.

Заключение

Каждый медицинский работник, использующий медицинские перчатки, должен ухаживать за кожей рук и внимательно следить за возникновением неблагоприятных реакций на перчатки. При этом следует знать, что они могут появляться не только на руках, но и иметь другие проявления. Безусловно, при появлении подобных реакций идеальным является немедленное обращение к врачу-иммунологу. Если такой возможности нет, следует провести самостоятельное расследование: сменить перчатки и проследить за изменением состояния. При подозрении на латексную аллергию необходимо использовать перчатки с пониженным содержанием протеинов или перейти на использование синтетических перчаток. Если использование синтетических перчаток не приносит облегчения, следует изучить их состав. Возможно, причиной являются примеси. Безусловно, руководство медицинской организации должно идти навстречу медработникам, которые не могут использовать общеупотребимые перчатки. По рекомендации врача, им должны закупаться перчатки с учетом индивидуальных реакций.

Т.М. Рискин,

врач-дерматолог, к.м.н.

"Охрана труда и пожарная безопасность в учреждениях здравоохранения", N 1, январь 2014 г.