Какой уход необходимо обеспечивать пациентам с дефицитом самоухода? Размышления о самарском ЧП (И.С. Мыльникова, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 1, январь 2014 г.)

Какой уход необходимо обеспечивать пациентам с дефицитом самоухода? Размышления о самарском ЧП

Недавно в одной из больниц разгорелся скандал - ее сотрудников обвиняют в издевательствах над больными детьми. Что же произошло на самом деле и чему может научить эта история?

Пациенты имеют право на уход - такова норма закона. Однако от принятия закона до его реализации на практике - дистанция огромного размера.

Право граждан на получение ухода при оказании им медицинской помощи гарантировано законодательно. Так, в статье 6 Федерального Закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" сказано, что "приоритет интересов пациента осуществляется, в том числе, и обеспечением ухода при оказании медицинской помощи". Содержание термина "уход" законодатель, к сожалению, не раскрывает. До сих пор нет утвержденных хотя бы на ведомственном уровне критериев "дефицита самоухода", при котором требуется уход с привлечением специального персонала. Не определены конкретные обязанности медучреждений по обеспечению этого ухода. Не определены стандарты ухода при различных проблемах самоухода, нет критериев ненадлежащего ухода за пациентами. До сведения пациентов и их родных не доведена информация о том, на какой уход они могут рассчитывать при госпитализации или при амбулаторно-поликлиническом обслуживании. Таким образом, норма закона об уходе, не подкрепленная другими нормативными актами, не может работать и как бы повисла в воздухе. Между тем неблагоприятные последствия для здоровья и жизни пациентов, связанные с дефицитом ухода, все чаще становятся поводом для судебных исков и прочих скандальных историй. Последний скандал, получивший широкое освещение в многочисленных СМИ, произошел в Самаре. Медработников обвиняют не просто в плохом уходе, а в истязаниях детей. Что же произошло в Самаре?

ЧП в Самарской инфекционной больнице

В августе-сентябре прошедшего года в инфекционное отделение больницы поступили двое малолетних детей-сирот с диагнозом "врожденный хронический гепатит С". Один из детей является воспитанником детского дома "Солнышко", второй - Тольяттинского специализированного дома ребенка. А через некоторое время разразился скандал: одна из матерей, госпитализированных в больницу со своим больным малышом, обвинила сотрудников больницы в истязаниях малолетних сирот. Ее обвинения заинтересовали прокуратуру и Уполномоченного по правам ребенка в РФ Павла Астахова, которые начали расследования предъявленных обвинений. Павел Астахов через некоторое время подтвердил, что факт истязаний у него не вызывает сомнений.

"Истязание сирот" - тяжелое обвинение. В чем же именно обвиняется персонал больницы?

"Оба мальчика были одни в специальных боксах... Одного мальчика, двухлетнего Ваню, неоднократно оставляли в палате одного. Когда в одном крыле шел ремонт, он находился там один, а дверь медсестры закрыли и подперли шваброй, чтобы он не выбрался. Мальчик был в легкой одежде и от постоянного холода все время мочился на пол. В больнице не было отопления, было очень холодно, а дети одеты в майки и шорты... Ребенок все время плакал..." - это цитаты из жалобы, помещенной на самарский сайт "Сердитый гражданин".

Медсестра, которую обвинили в оставлении Вани в палате одного, не отрицала этого факта. "Ваню пришлось закрыть в палате одного. Мальчик очень подвижный и даже разбил стекло. Из-за сильной загрузки медсестры не успевали за ним следить, и эта мера была вынужденной, а какая-то мама стала фотографировать это". Главврач также подтвердил, что одного из мальчиков действительно закрыли на несколько минут в палате одного. Из его объяснений следует, что эта мера была вынужденной, так как малыш очень активный, и медсестра не могла все время находиться возле него.

Персонал больницы, главный врач, сотрудники дома ребенка и службы опеки - все они пытались защитить медсестер отделения, ссылаясь на сильную загруженность сестер в условиях дефицита кадров, а также отмечая, что дети после выписки хорошо выглядели и даже прибавили в весе, что, как известно, является надежным объективным критерием нормального физического развития ребенка. Таким образом, по их мнению, дефекты ухода, возможно, и были. Но называть их истязаниями - неправильно.

Приняв их доводы к сведению, Павел Астахов, тем не менее, не снял своего обвинения об истязаниях детей. Павел Астахов по профессии юрист и потому встает вопрос, правильно ли мы, медицинские работники, понимаем, что такое "истязания" с юридической точки зрения. Попробуем разобраться в этом.

Было ли "истязание"?

"Во время их (детей) нахождения в учреждении работниками медицинского персонала были причинены физические и психические страдания путем систематического совершения насильственных действий, выразившихся, в том числе, в оставлении малолетних детей на длительное время одних, без присмотра взрослых, в закрытом помещении, в одежде, не соответствующей погодным условиям, в антисанитарийных условиях", - заявили представители Следственного Комитета.

"То отношение, которое демонстрировал медицинский персонал к двум малолетним из разных домов ребенка <...>, больше попадает под определение "пытка", потому что это психическое и физическое насилие в отношении лица, которое не способно вам противостоять, а малолетний ребенок заведомо находится в таком состоянии", - заявил уполномоченный по правам ребенка РФ Павел Астахов в прямом эфире телеканала "Россия 24". В своем заявлении он процитировал Уголовный Кодекс РФ. По мнению омбудсмена, дело следует переквалифицировать как "пытку", и рассматривать действия персонала как "влекущие наказание от трех до семи лет лишения свободы".

Итак, по мнению юриста, действия медработников следует считать не истязанием сирот, а их пыткой. Звучит еще страшнее. Правда, он тут же заявил, что в деле еще нет обвиняемых, пока все - в статусе свидетелей. "Нужно исследовать причины конфликта, разобраться, что было с ребенком на самом деле. За некорректное и непрофессиональное поведение, будь то медперсонал, сотрудники полиции или заявитель, в случае если это будет доказано, виновные понесут наказание. Но все выводы должно сделать следствие. Мы здесь, чтобы объективно оценить ситуацию, а не устраивать показательную порку. Каждый факт нарушения должен быть доказан".

"Когда всего 50% комплектации, эта ситуация могла произойти. И я верю, что медсестры сильно устают, и их тоже можно пожалеть, особенно ту несчастную, которая в результате этой ситуации пострадала", - сказал уполномоченный по правам ребенка. Здесь речь идет о медсестре, которая пожаловалась Уполномоченному на грубое обращение в отделении полиции, в результате которого она потеряла своего не родившегося ребенка. Он предложил медикам обратиться в правоохранительные органы по всем случаям неправомерных действий в их отношении.

И, тем не менее, слова "пытка" и "истязание" произнесены. Более того, некоторые эксперты считают, что пора ставить вопрос о насильственных преступлениях в сфере здравоохранения. О каких преступлениях идет речь?

Насильственные преступления в сфере здравоохранения

Пресса уже довольно широко освещала несколько судебных исков, связанных с незаконным лишением свободы пациентов, находящихся на стационарном лечении. Обычно эти иски связаны с незаконным помещением в психиатрический стационар и незаконным удержании в нем. Недавно прошло дело, когда фиксация больного в кровати была признана неправомерной и расценена как незаконное лишение свободы. В другом случае медсестру обвинили в незаконном лишении свободы за то, что она заперла в палате беспокойного больного, который все время выходил в коридор и мешал больным, лежащим к коридоре, спать.

Вопрос о пытках также встает не в первый раз. Так, совсем недавно Исполнительный директор отделения глобальной программы HRW о праве на паллиативную помощь по Европе и Центральной Азии в своем письме к генеральному прокурору Чайке напомнил, что "страдания (онкологических больных, не получающих адекватного обезболивания), в случае если они достаточно тяжелы и если государство осведомлено о них и в силах принять разумные меры по их предупреждению, могут приравниваться к жестокому, бесчеловечному и унижающему достоинство обращению. Спецдокладчик по пыткам в своем докладе Совету ООН по правам человека указывал: "Фактический отказ в доступе к обезболивающим средствам, если это причиняет сильную боль и страдания, является жестоким, бесчеловечным или унижающим достоинство обращением или наказанием".

Думается, медицинским работникам следует знать, как могут быть расценены их, в общем-то, обычные действия в случае, если привлекут внимание общественности, СМИ, правозащитников, правовой системы. Запер больного в палате - незаконное лишение свободы, не ввел своевременно анальгетик - пытка, оставил малолетнего без помощи и ухода - истязание. Звучит страшно и вызывает протест - мы не палачи, однако попробуем перевести все эти действия на себя. Разве нам понравилось бы, если бы нас самих или наших близких запирали в помещении, оставляли без обезболивания, когда мы корчимся от болей, или наших детей, кричащих и беспомощных, оставляли одних в холодной и темной палате? Нас бы убедила ссылка на неукомплектованность кадров, на нехватку лекарств и т.п.? Думается, что нет. В нашу редакцию приходят письма, где сами медработники становятся жертвами своих коллег, иногда с тяжелыми последствиями.

Можно ли сделать все необходимое для больного, если работаешь за троих?

Однако в силах ли мы обеспечить нужный уход и нужную заботу при той непосильной нагрузке, которую несут сегодня большинство медсестер? Так, главный врач самарской инфекционной больницы, разъясняя ситуацию, сообщил, что "в настоящий момент из 35 медсестер и 35 санитарок заняты лишь 12 штатных единиц. Люди попросту не идут. Здесь очень сложная работа. Вот и приходится медперсоналу работать на 2-3 ставки". В результате медсестры поставлены в совершенно неразрешимую ситуацию. Выходя на работу, они несут ответственность, в том числе и уголовную, за в принципе невыполнимую работу. Что делать?

Проблема, конечно, требует решения сверху. Законодатель и Минздрав, безусловно, должны обеспечить нас нормативной базой по уходу, принять стандарты ухода. В соответствии с этими стандартами должны быть разработаны трудовые нормы и нормы ресурсного обеспечения, а также выделено соответствующее финансирование. Выделив средства, государство в лице органов управления органов надзора должно озаботиться контролем их расходования и качеством ухода за больными, которые в нем нуждаются. Страховщики должны включить требования по уходу в договоры о медицинском страховании и требовать их выполнения. Определенные решения могут принять на локальном уровне и главные врачи. А что делать рядовым сотрудникам, врачам и медсестрам?

Приведем в пример отрывок из одного интересного письма, присланного одной из наших читательниц:

"...Больной кричал, просил укол. Я звонила по телефону дежурному врачу, но он не отвечал. Уйти из отделения я не могла - много тяжелых больных. Я не знала, что делать. А потом позвонила дежурному по городу - у нас есть такая должность. Рассказала о ситуации и поднесла трубку к палате, где кричал больной. Я попросила дежурного сказать, что мне делать. И дополнила, что завтра отправлю докладную. Сама не знаю, куда отправлять, но так сказала. Он, услышав меня, обещал перезвонить. И перезвонил через 5 минут, но не он, а наш главный врач. Сначала ругал меня, а потом велел уколоть больного без врача. Не буду говорить, что утром врач получил выговор. Я выговора не получила, но моя работа стала невыносимой. Видно, придется уходить. Думаю пойти в отделение по уходу, которое открывается в соседней больнице..."

Вывод прост: мы находимся в ситуации, когда обычное выполнение обязанностей требует от медсестер совершения поступка, подвига. Или так, или...

Мнение медицинской общественности

Как отреагировала на случившееся медицинская общественность? Леонид Рошаль, президент Национальной медицинской палаты, призвал к объективности рассмотрения ситуации, которая произошла в инфекционном отделении больницы им. Семашко в Самаре. "Врачей и медицинских сестер уже эмоционально приравняли к фашистам, заклеймили "мучителями сирот", грозят физической расправой", - сказал Л. Рошаль. Он призвал СМИ и общественность оперировать исключительно установленными фактами, стремиться по острыми неоднозначным ситуациям анализировать информацию и стараться услышать разные точки. "Сейчас объективную оценку случившемуся могут дать только следственные органы, суждения о вине врачей сделает суд, если дело до него дойдет. До этого никто не вправе клеймить медиков. Сейчас не надо мешать следствию и создавать нервозную обстановку в медицинской организации для сегодняшних пациентов и их родителей".

Леонид Рошаль подчеркнул, что Национальная медицинская палата заинтересована в объективном рассмотрении данного дела и примет участие в рассмотрении всех фактов. В частности, она обратится в правоохранительные органы для получения результатов расследования и их рассмотрения - "если наши эксперты найдут в них противоречия, или нестыковки, или безосновательные выводы, мы будем готовить обжалование в вышестоящие инстанции. Для нас важна объективность - мы будем выступать в случае несправедливости как на стороне подавших заявление-пациентов, так и врачей". По мнению Рошаля, сейчас любая оценка ситуации субъективна. "Я лично разговаривал с тремя матерями. Двое из них не подтвердили, что медицинские сестры плохо относились к малышам. Кроме того, слова пожаловавшейся в СМИ матери вызывают большие сомнения: как двухлетний малыш мог головой выбить окошко в боксе? Ни одного телесного повреждения на ребенке установлено не было. Оба ребенка за время нахождения в больнице прибавили в весе".

По мнению Рошаля, случай в больнице является прямым следствием процессов, которые происходят в российском здравоохранении, и пока не будут решены кадровые вопросы, вопросы организации медицинской помощи для детей-сирот, особенно в инфекционных отделениях, сложности в обслуживании их могут возникать. "Не все зависит от простых врачей и даже главных врачей. Нагрузка колоссальная. С кадрами просто катастрофа, не хватает медицинского персонала. В той же самой больнице в этом отделении работает только треть от должного числа врачей, медицинских сестер и санитарок. Нехватка огромная, медицинские сестры работают круглосуточно. Кроме того, никак не урегулирован вопрос, кто должен сопровождать детишек, у которых нет мам. В инфекционном отделении не только медицинские сестры за ними ухаживают, но еще и другие мамы".

Представители Палаты отмечают, что высокая нагрузка медицинских сестер не может быть поводом для плохого отношения. "Невысокий заработок и переработки - не повод быть не ласковыми с детьми. Если в ходе следствия будет установлено, что есть вина медицинских сестер и врачей, тогда они должны понести соответствующее наказание, в том числе, и публичное осуждение", - сказал Рошаль. Одним из видов профилактики конфликтов между врачами и пациентами может стать установка видео-камер. "В НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, директором которого я являюсь, говорит Рошаль, стоят камеры видеонаблюдения, в том числе и в палатах. Это облегчает наблюдение за детьми. Особенно это важно при кадровом дефиците. Одновременно камеры дисциплинируют детей, их родителей и медицинский персонал. За много лет ни одного нарекания на наличие камер не было. Это есть один из способов получения информации при возникновении непонимания".

И.С. Мыльникова,

старший преподаватель РГМУ им. Н.И. Пирогова

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 1, январь 2014 г.