О некоторых методологических подходах к организации медицинской помощи в муниципальных медицинских организациях в системе обязательного медицинского страхования (И.А. Гехт, Г.Б. Артемьева, "Менеджер здравоохранения", N 1, январь 2014 г.)

О некоторых методологических подходах к организации медицинской помощи в муниципальных медицинских организациях в системе обязательного медицинского страхования

Организация медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях сельских муниципальных образований требует особых подходов к выполнению медицинских стандартов, использования возможностей межмуниципальных центров и оптимизации методов оплаты медицинской помощи.

При анализе организации медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, расположенных в сельской местности, выявляются серьезные недостатки:

1) превышение плановых объемов медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара (в ряде случаев при высокой кратности повторных госпитализаций и отсутствии показаний для круглосуточного наблюдения);

2) неэффективное использование диагностического оборудования с высокой кратностью диагностических исследований, особенно при плановой госпитализации;

3) неудовлетворительное использование возможностей стационарозамещающей помощи, особенно стационаров на дому;

4) недостаточно эффективное использование возможностей межмуниципальных медицинских центров и скорой медицинской помощи;

5) большой разброс статистических показателей, характеризующих состояние здоровья населения, что делает невозможным их использование для определения истинной потребности в кадрах, больничных койках, ресурсообеспечении.

Часть выявленных недостатков обусловлена:

а) неисполнением или неполным исполнением утвержденных порядков оказания медицинской помощи и медицинских стандартов;

б) отсутствием экономической мотивации у медицинских организаций в реструктуризации медицинской помощи;

в) несовершенством федеральной и региональной нормативных баз в сфере здравоохранения.

Уместно вспомнить, что принятая во время Великой Отечественной войны доктрина оказания медицинской помощи раненым, содержащая четкие критерии, этапы и маршрутизацию оказания медицинской помощи с указанием места лечения в зависимости от характера патологии и ее тяжести, позволила спасти миллионы жизней и вернуть в строй большинство бойцов. По нашему мнению, целесообразно использовать бесценный опыт военных лет в мирное время и сформировать документ, отражающий некоторые особенности методологических подходов к организации медицинской помощи в сельской местности.

Конечными целями внедрения такого документа являются улучшение доступности и качества медицинской помощи, а также повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Предлагается следующая логическая структура этого документа.

На основании паспорта медицинской организации необходимо определить, какие профили медицинской помощи и в каком объеме могут быть оказаны в данном медицинском учреждении в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и медицинскими стандартами:

1) по каким нозологическим формам медицинская помощь может быть оказана на месте (в соответствии со стандартом);

2) по каким нозологическим формам медицинская помощь может быть оказана на месте, но для выполнения стандарта потребует привлечения специалистов-консультантов и проведения отдельных диагностических исследований в других лечебных учреждениях;

3) с какими нозологическими формами пациенты подлежат обязательному направлению в межмуниципальные центры после оказания неотложной или экстренной помощи своими силами;

4) с какими нозологическими формами пациенты подлежат только обязательному направлению в межмуниципальные центры или специализированные отделения (больницы) клинического уровня;

5) по каким нозологическим формам возможно выполнение определенного этапа лечения (части медицинского стандарта) в данном медицинском учреждении.

При этом можно выделить 4 раздела этого документа:

Раздел 1. Медицинская помощь, которую обязаны и могут полностью оказать в ЦРБ своими силами.

Раздел 2. Медицинская помощь, которую обязаны оказать в ЦРБ, но не могут полностью оказать своими силами. В данном случае требуется помощь коллег из межмуниципальных центров или подразделений или из медицинских организаций более высокого уровня.

Раздел 3. Медицинская помощь, которую обязаны частично оказать в ЦРБ с помощью специалистов межмуниципальных центров или медицинских организаций более высокого уровня с последующим переводом в соответствующие МО.

Раздел 4. Медицинская помощь, которая не должна оказываться в ЦРБ.

Порядок взаимодействия специалистов и медицинских учреждений должен быть максимально формализован и четко прописан. При этом устанавливаются критерии отнесения диагностических и лечебных мероприятий к выполнению стандарта или его этапа. Утвержденный порядок должен контролироваться по определенному алгоритму, установленному органом управления здравоохранением региона, который при нарушениях порядка взаимодействия применяет меры административного воздействия и вместе с ТФОМС - экономические санкции.

В каждой из медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, должен быть сформирован перечень диагностических исследований и лечебных манипуляций в соответствии с имеющимся оборудованием и квалификацией специалистов. При направлении пациента на лечение в медицинскую организацию другого уровня выполняться должны те диагностические исследования и манипуляции, которые включены в утвержденный перечень. Недостающие необходимые исследования и манипуляции производятся только там, где пациент будет проходить основное лечение. Таким образом, не только сократится число повторных исследований, но и уменьшится время пребывания пациента в лечебном учреждении, что увеличит оборот его коек.

Лечебные учреждения муниципальных образований при наличии у них возможностей (соответствующее оборудование, квалифицированные специалисты) по договору с медицинскими организациями более высокого уровня (в том числе межмуниципальными центрами) могут взять на себя функции подготовки пациента к плановому лечению и долечивания после интенсивного периода лечения (с перечнем в договоре исследований и манипуляций по каждому из этих этапов стандарта). При выполнении своих обязательств (этапа медицинского стандарта) после контроля медицинской организацией, осуществлявшей основное лечение (интенсивный период), медицинская организация муниципального уровня в соответствии с прейскурантом и договором выставляет соответствующий счет в страховую медицинскую организацию, которая возмещает расходы лечебного учреждения за выполненный этап стандарта. Таким образом, возможно применение "обратного фондодержания", так как эти средства заложены в стоимость соответствующего стандарта или клинико-статистической группы. Ведущая медицинская организация заинтересована в сокращении времени пребывания пациентов и увеличении объемов более дорогостоящего интенсивного лечения при росте оборота коек. Менее квалифицированная работа по подготовке пациента к плановому лечению и долечиванию пациента (этапы, включенные в медицинский стандарт) может успешно выполняться другой медицинской организацией муниципального уровня.

Более эффективной работе межмуниципальных центров будет способствовать активизация деятельности врачей-специалистов, работающих в них. Необходимо добиться, чтобы врачи работали не в режиме "ожидания", а активно консультировали, выявляли пациентов своего профиля на территории закрепления, определяя показания для их госпитализации не только в свои муниципальные медицинские учреждения, но и медицинские организации клинического уровня. Эти действия специалистов межмуниципальных центров должны, наряду с другими показателями, войти в систему критериев оценки деятельности таких центров.

Представляется более целесообразным комбинированный метод оплаты амбулаторной помощи в медицинских организациях муниципальных образований - сочетание подушевого финансирования с учетом половозрастных коэффициентов ресурсопотребления и оплаты медицинской помощи по объемным и качественным показателям. Подушевое финансирование предлагается ограничить 25-30% от средств, направляемых на амбулаторно-поликлиническую помощь, это гарантированная часть доходов, которая не зависит от количества посещений и медицинских. Вторая часть оплаты целиком зависит от объемов деятельности поликлиники в пределах запланированных и утвержденных Комиссией по формированию территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов. Это будет стимулировать лечебные учреждения усиливать медицинскую помощь по выбранным приоритетам (профилактическая помощь), выполнять намеченные объемы и интенсифицировать труд медицинского персонала, в том числе путем внедрения современных организационных и информационных технологий, что приведет к нормализации показателей функции врачебной должности, которая по многим позициям не соответствует нормативам. В то же время увеличение тарифов за посещения с профилактической целью с учетом достижения установленных критериев повысит экономическую мотивацию медицинских работников на увеличение объемов и качества профилактической работы, позволит сделать эту работу более осмысленной с акцентом на результативность.

Для каждого амбулаторно-поликлинического учреждения должен быть разработан порядок организации амбулаторной помощи, определяющий в соответствии с кадровым составом и оснащением поликлиники профилактические, диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия (с учетом различных форм оказания медицинской помощи: стационары на дому, амбулаторная хирургия одного дня и т.д.), которые могут осуществляться в данном медицинском учреждении, и те медицинские услуги, которые должны предоставляться в других медицинских организациях. При этом принцип фондодержания следует применять только тогда, когда медицинская помощь, вошедшая в стандарт данного ЛПУ, не была оказана, и пациенты были отправлены в другое медицинское учреждение, или когда действия (или бездействие) врачей муниципального лечебного учреждения привели к осложнениям и обострениям.

В повышении доступности и качества медицинской помощи важная роль должна отводиться реформированию скорой медицинской помощи в муниципальных образованиях. В настоящее время уровень оказания скорой медицинской помощи, особенно в сельских районах, судя по отчетам, неадекватно завышен. Скорая медицинская помощь выполняет не свойственные ей задачи. При большем (на 20-30%) уровне вызовов в сельских районах, чем в городах, число госпитализируемых скорой медицинской помощью больных меньше в 6-7 раз, что косвенно подтверждает то, что служба скорой медицинской помощи на селе работает с более легкой патологией, часто оказывает неотложную помощь или выполняет врачебные назначения. Реформирование скорой медицинской помощи, по нашему мнению, должно идти по пути создания межмуниципальных станций скорой медицинской помощи, укомплектованных врачебными бригадами и врачами-специалистами. В остальных медицинских организациях возможно создание филиалов или пунктов неотложной помощи с круглосуточным режимом работы.

Серьезной проблемой при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования является перевыполнение объемов стационарной помощи и их перераспределение между медицинскими организациями. Планирование объемов медицинской помощи и ресурсного обеспечения медицинских организаций в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования предлагается построить по территориально-учрежденческому принципу, этапы которого состоят из: 1) планирования объемов медицинской помощи и ресурсов учреждений клинического уровня с учетом приоритетных направлений, объемов "внешних" услуг для других медицинских организаций и внедряемых новых медицинских технологий; 2) планирования объемов медицинской помощи и ресурсов федеральных, ведомственных и частных медицинских организаций; 3) планирования объемов медицинской помощи и ресурсов по муниципальным образованиям с расчетом территориальных показателей (без учета объемов медицинской помощи, распределенных в медицинские организации клинического уровня, федеральные, ведомственные и частные медицинские организации); 4) распределения объемов медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования, по отдельным медицинским организациям, должно учитывать их возможности, особенности работы, маршрутизацию пациентов, проекты реструктуризации, планируемые ремонтные работы и т.д. Очень важно, чтобы все изменения объемно-ресурсных показателей (заданий по выполнению территориальной программы обязательного медицинского страхования) для медицинских организаций производились в рамках выделенных по нормативам объемов и ресурсов на муниципальное образование (например, внутри городов Тольятти, Самары, Рязани), но не чаще 1 раза в квартал (если не меняются контрольные показатели самой территориальной программы обязательного медицинского страхования), и только в крайних случаях прибегать к межмуниципальным и межучрежденческим изменениям показателей внутри всей территориальной программы обязательного медицинского страхования, когда переносятся объемы и финансовые средства из одного муниципалитета в другой.

Таким образом, применение некоторых методологических подходов к организации медицинской помощи в соответствии со стандартами для медицинских организаций сельской местности, оптимизация методов оплаты медицинской помощи и совершенствование планирования позволят повысить эффективность использования ресурсов и улучшить доступность и качество медицинской помощи для населения сельских муниципальных образований регионов.

И.А. Гехт,

д.м.н., профессор кафедр медицинского

страхования и общественного здоровья и здравоохранения

ИПО Самарского государственного медицинского

университета, заслуженный врач РФ,

г. Самара, Россия

Г.Б. Артемьева,

к.м.н., доцент кафедры общественного

здоровья и здравоохранения, организации

сестринского дела с курсом социальной

гигиены и организации здравоохранения

ФДПО Рязанского государственного медицинского

университета им. академика И.П. Павлова,

г. Рязань, Россия

"Менеджер здравоохранения", N 1, январь 2014 г.