О диалектике категорий "стандарт", "протокол", "порядок" медицинской помощи (А.А. Старченко, "Менеджер здравоохранения", N 1, январь 2014 г.)

О диалектике категорий "стандарт", "протокол", "порядок" медицинской помощи

2-3 декабря 2013 г. состоялась очередная Научно-практическая конференция под эгидой Росздравнадзора "Медицина и качество", в ходе которой был озвучен ряд новаций в сфере ОМС, начиная с 2014 года...

Конференция "Медицина и качество" обнаружила странное сочетание двух тенденций: ужесточение борьбы за качество медицинской помощи при снижении уровней штрафных санкций за ненадлежащее ее оказание!

Президиум, например, настаивал на условности применения стандартов медицинской помощи в России и о категорической невозможности их применения в практике экспертизы...

Что же такое стандарт медицинской помощи?

Я всегда был сторонником стандартизации: алфавит - это же первый стандарт, с которым каждый первоклассник встречается в начальной школе. Каждый студент медицинского ВУЗа получает образование в соответствии с образовательным стандартом: анатомия, физиология (нормальные и патологические), топографическая анатомия, хирургия, терапия и т.д.

Каждый врач использует стандарт пропедевтики при контакте с пациентом: жалобы, анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия. Затем стандарт, принятый собственным сознанием врача по своей специальности, - перечень инструментальных, лабораторных исследований.

Такая обыденная стандартизация вошла в кровь каждого врача. Потому, что она упорядочивает сознание, деятельность, результаты. А разруха, как общеизвестно, начинается в головах.

Какова же цель создания в сознании каждого врача этого стандарта, которому он следует, исходя из собственного уровня образованности, культуры, этики, законопослушности и т.д.? Я полагаю, что цель в данном случае: поставить правильный диагноз и успеть начать правильное лечение, чтобы добиться планируемого результата.

А вот, чтобы для начала поставить правильный диагноз, а затем хотя бы начать правильное лечение, и нужен стандарт оказания медицинской помощи.

Такие стандарты нам были предложены Минздравом России с формулировками:

1. Утвердить стандарт.

2. Рекомендовать использовать стандарт.

Генеральная прокуратура РФ на мой вопрос о легитимности таких стандартов дала однозначный ответ: обязательны для применения в медицинской практике и для медицинской экспертизы.

Диалектика категорий "стандарт", "протокол", "порядок" медицинской помощи мне представляется следующей.

Стандарт медицинской помощи необходим для того, чтобы в каждой нозологии выделить:

1) обязательные методы диагностики заболевания с 95%-ным доверительным интервалом постановки правильного диагноза;

2) обязательные методы лечения, приводящие к излечению или существенному прогрессу в 95% всех случаев с данной нозологией.

Именно такой подход позволит улучшить качество медицинской помощи, создаст прозрачные и ясные требования к медицинскому работнику и повысит его ответственность на основании не "вкусовщины", а на основе реального инструмента.

Мне как-то был задан вопрос на конференции одним руководителем ЛПУ. Это ЛПУ было оштрафовано Росздравнадзором за несоблюдение стандарта по лечению перфоративной язвы 12-перстной кишки при лечении больного острым коронарным синдромом. Пациент рассматривался врачами как больной острым коронарным синдромом, но умер; на вскрытии - перфорация кишки. Суть вопроса заключалась в следующем: с какого момента надо было применять стандарт оказания помощи при перфорации кишки. Ответ прост: с момента возникновения диагностических "несостыковок" результатов применения стандарта диагностики острого коронарного синдрома, как только у кардиолога появилась необходимость дифференциальной диагностики с язвенной болезнью (перфорацией). Приглашение хирурга для консультации - реальный момент для начала реализации стандарта диагностики язвенной болезни, перфорации и перитонита. Смысл реализации данного стандарта заключается в том, что хирург не должен ограничиться физикальным осмотром, а назначить и проанализировать результаты специальных обязательных исследований, которые с 95%-ным доверительным интервалом отвергнут или подтвердят наличие язвы и ее перфорации.

Только такие по структуре стандарты могут изменить ситуацию с качеством медицинской помощи к лучшему. Стандарты, в которых обязательных методов диагностики с доверительным 95%-ным интервалом практически нет, не что иное, как провокация врачей на их невыполнение. Данная провокация очень опасна для каждого конкретного врача, так как рано или поздно приведет его на скамью подсудимых, где невыполнение стандарта не будет основанием для признания врача невиновным. В этом случае "включится" введенное Минздравом России обоснование: мероприятия стандарта с частотой исполнения 10-20-30-40-50-80% назначаются и выполняются по показаниям. А такие показания, как выяснится, как правило, имели место, так как больной умер. При этом факты летального исхода или тяжкого вреда здоровью (пневмоторакс, перитонит или др. в соответствии с Письмом Минздрава России от 8 ноября 2012 г. N 14-1/10/2-3598) будут рассмотрены комиссией судебно-медицинских экспертов как результат неисполнения мероприятий стандарта, исполняемых "по показаниям". Исход диагностики и лечения будет известен экспертам, следовательно, они, исходя из этого печального результата, признают мероприятия стандарта невыполненными по существовавшим показаниям, укажут в заключении признаки виновности врача в невнимательности к оценке фактов, игнорировании существовавших показаний и соответственно несоблюдении стандарта и невыполнении необходимых в данной конкретной ситуации мероприятий стандарта. Такой вывод четко указывает на виновность врача. Избежать ответственности не удастся. Повторю, главным фактором признания "показанности" неисполненных мероприятий стандарта будет уже известный экспертам исход: смерть или наличие факта тяжкого вреда здоровью.

Обращение Минздрава к протоколам оказания медицинской помощи, конечно же, похвально, но эти документы, как правило, многостраничны, неоднозначны и, самое главное, нацелены на дифференциальную диагностику различных форм и подтипов уже установленного заболевания, например, диагностика подтипов ишемического инсульта.

На указанной конференции "Медицина и качество" Министерством здравоохранения Российской Федерации был презентован Приказ от 20 ноября 2013 г. N 859ан, которым в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н, вводится глава "XV. Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями". Суть его в следующем: 1) СМО к 9:00 каждого дня предпринимает меры к получению из ЛПУ информации о свободных профильных койках; 2) СМО направляет в 10.00 каждого дня в поликлиники полученную информацию о свободных профильных койках; 3) лечащий врач предоставляет эти данные пациенту для выбора стационара.

Указанный в главе XV проекта приказа порядок маршрутизации противоречит требованиям пункта 3 части 4 статьи 32 "Медицинская помощь" Закона РФ N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", которым установлено следующее требование: "Статья 32. Медицинская помощь, часть 4. Формами оказания медицинской помощи являются:

Ст. 3. плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью".

Указанная статья вводит обязанность лечащего врача определять точное время отсрочки оказания плановой помощи, в течение которого у пациента гарантированно не возникнет ухудшения его состояния или не возникнет угроза его жизни и здоровью. Такую обязанность может нести только лицо, обладающее специальной правосубъектностью в соответствии с имеющейся лицензией на медицинскую деятельность. Страховая медицинская организация, не обладая лицензией на медицинскую деятельность, не может вмешиваться в процесс определения времени отсрочки оказания медицинской помощи, которое гарантированно не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Участие страховой медицинской организации в подобной схеме возможно лишь на этапе контроля соблюдения прав и законных интересов застрахованных лиц на получение плановой медицинской помощи и контроля фактов и причин возникновения у застрахованного лица ухудшения состояния и угрозы его жизни и здоровью в период отсрочки, гарантирующей исключение этих состояний.

Поэтому схема организации медицинской помощи по предоставлению гражданам плановой специализированной медицинской помощи должна строго соответствовать требованиям порядков оказания медицинской помощи по специальностям: лечащий врач в медицинской организации первичной медико-санитарной помощи должен получать информацию о наличии мест в медорганизации специализированной помощи непосредственно от нее, исключая любые посреднические организации, не обладающие лицензией на медицинскую деятельность.

Боле того, страховая медицинская организация не может повлиять и "заставить" медицинскую организацию, оказывающую специализированную помощь, предоставлять необходимую информацию в полном объеме, своевременно и достоверно! Формулировка "предпринимает меры к получению из ЛПУ информации" явно не конкретна.

Это способны осуществлять только их собственник (учредитель) и орган управления.

Поэтому организацией, могущей осуществлять описанную выше функцию информирования, является орган управления здравоохранением.

Страховая медицинская организация не может нести ответственность и за ненадлежащее исполнение своих обязанностей медицинской организацией, осуществляющей первичную медико-санитарную помощь, по выдаче направления на госпитализацию застрахованному лицу.

Страховая медицинская организация обязана исключительно контролировать этот процесс в соответствии с нормой ст. 40 Закона РФ N 326-ФЗ, то есть контролировать наличие записей в медицинской документации:

- о диагнозе;

- о показаниях к плановой стационарной специализированной помощи;

- о дате госпитализации с учетом обязательства лечащего врача определить точное время отсрочки оказания плановой помощи, в течение которого у пациента гарантированно не возникнет ухудшения его состояния или не возникнет угроза его жизни и здоровью.

Если страховая медицинская организация будет включена в схему, указанную в оспариваемом проекте приказа, то она утрачивает возможность независимого контроля процесса организации медицинской помощи и также будет нести ответственность перед застрахованным лицом по закону "О защите прав потребителей":

- за недостоверную, неполную и несвоевременную информацию, предоставленную медицинскими организациями;

- на несвоевременную выдачу направления на госпитализацию;

- за несвоевременную госпитализацию;

- за возникновение ухудшения состояния или угрозы его жизни и здоровью в этот период отсрочки, то есть за медицинскую деятельность;

- за медицинскую деятельность, осуществляемую без лицензии.

Полагаю, что Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 ноября 2013 г. N 859ан в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н, вносит изменения:

- затрагивает права пациента на полную, достоверную и своевременную информацию о страховой медицинской услуге,

- возлагает на страховую медицинскую организацию функции медицинской организации и органа управления здравоохранением;

- лишает права застрахованного лица на защиту со стороны страховой компании, которая вовлечена в оказание ему медицинской помощи;

- затрагивает право пациента на своевременное и безопасное (отсутствие угрозы здоровью и жизни) получение плановой специализированной медицинской помощи.

А.А. Старченко,

д.м.н., профессор, сопредседатель Комитета

независимой медицинской экспертизы

НП "Национальная медицинская палата",

г. Москва, Россия

"Менеджер здравоохранения", N 1, январь 2014 г.