Особенности нормативно-правового регулирования оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения России (К.А. Егиазарян, Л.Ж. Аттаева, "Медицинское право", N 1, январь-февраль 2014 г.)

Особенности нормативно-правового регулирования оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения России

Целью статьи является рассмотрение особенностей нормативно-правового регулирования оказания платной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения России. В настоящее время финансовые средства, выделяемые из бюджетов различных уровней на нужды здравоохранения, не способны в полной мере покрыть затраты, связанные с реальным объемом оказываемой медицинской помощи. Организация и предоставление платных медицинских услуг помогают в решении данной проблемы и тем самым позволяют гражданам страны более полноценно пользоваться своими конституционными правами в области охраны зд и получения медицинской помощи. Федеральный закон от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о здоровье, Закон N 323-ФЗ) увязывает оказание медицинской помощи с необходимостью оплаты медицинских услуг. Оказание платных медицинских услуг лечебно-профилактическими учреждениями осуществляется в рамках Гражданского и Бюджетного кодексов в соответствии с постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями". Медицинская услуга является таким же объектом экономического оборота, как и остальные. Медицинская услуга предоставляется и оплачивается на основе сделки (договора). Медицинские правоотношения, порождаемые договором возмездного оказания медицинских услуг, находятся пока на стадии становления, и их дальнейшее развитие зависит от множества факторов, как экономического, так и правового характера.

Платные медицинские услуги, предоставляемые населению в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, являются дополнением к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Появляется легальный дополнительный источник покрытия дефицита средств на оказание гарантируемой государством медицинской помощи, а правомерность оказания платных медицинских услуг обусловлена следующими положениями нормативно-правовых актов.

Оказание платных медицинских услуг лечебно-профилактическими учреждениями осуществляется в рамках Гражданского и Бюджетного кодексов в соответствии с постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями".

Возможность для бюджетного учреждения осуществлять приносящую доходы деятельность предусмотрена в п. 3 ст. 50 ГК РФ, п. 2 ст. 42, п. 3 ст. 161, п. 1 ст. 232, п. 4 и 6 ст. 254 БК РФ, а также в ряде других нормативных актов, включая утверждаемые ежегодно законы о федеральном бюджете.

В настоящее время в государственных (муниципальных) учреждениях оказывается около 40% (а вместе с теневым сектором 70%) объема платных медицинских услуг [12]. Независимые экономисты связывают такое положение дел с сокращением бюджетных расходов на здравоохранение. Так, по данным центра развития, доля федеральных расходов на здравоохранение в проекте бюджета на 2013-2015 гг. снижена вдвое: с 0,91% ВВП в 2012 г. до 0,46-0,44% ВВП в 2015 г. ("Независимая газета" от 02.10.12 г.). Причем сокращение запланировано не только в долях ВВП, но и в номинальном выражении. Так, в текущем году федеральный Центр выделит на здравоохранение 555 млрд. руб., а в 2015 г. - уже 361-383 млрд. руб. Значит, на самом деле никаких ресурсов для увеличения финансирования бесплатной медицины в федеральном бюджете пока не просматривается. По словам В.И. Скворцовой, сейчас не исключены случаи, когда в больницах и поликлиниках врачи пытаются брать с граждан деньги за оказание тех медицинских услуг, которые формально должны быть бесплатными, "к сожалению, несовершенство системы само провоцирует такие нарушения" [13].

Полученные учреждением в результате осуществления им приносящей доходы деятельности, а также приобретенное за счет этих доходов имущество поступает в самостоятельное распоряжение учреждения и учитывается им на отдельном балансе. На такие доходы не распространяется право оперативного управления собственника, и такое имущество не может быть изъято у учреждения без его согласия.

Согласно ст. 256 Налогового кодекса РФ не подлежит амортизации имущество бюджетных организаций, за исключением имущества, приобретенного и используемого для осуществления предпринимательской деятельности. То есть цены на платные медицинские услуги, оказываемые с использованием оборудования, приобретенного на бюджетные средства, формируются без учета амортизационных начислений. Напротив, стоимость медицинской услуги в частной медицинской организации складывается с учетом амортизационных начислений.

С другой стороны, при оказании платных медицинских услуг государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения не в состоянии использовать возможности, имеющиеся у частных организаций при осуществлении предпринимательской деятельности. В соответствии со ст. 161 БК РФ бюджетные учреждения не имеют права получать кредиты у кредитных организаций и других физических и юридических лиц, что вызвано наличием субсидиарной ответственности собственника по обязательствам учреждения.

Оказание государственными (муниципальными) учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг и осуществление ими приносящей доход (предпринимательской) деятельности регламентируется российским законодательством в области здравоохранения. С 1 января 2013 г. вступают в силу Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденные Правительством Российской Федерации 4 октября 2012 г.

На сегодняшний день основу нормативного регулирования договора возмездного оказания медицинских услуг составляет Гражданский кодекс РФ, в частности: правила о бытовом подряде (ст. 730-739); общие положения о подряде (ст. 702-729) - в части, не исключенной указанными правилами; правила договора купли-продажи о правах покупателя по договору розничной купли-продажи на случай передачи ему товара ненадлежащего качества (ст. 503-505).

Закон РФ "О защите прав потребителей" регулирует правоотношения между потребителем и исполнителем в части, не урегулированной ГК РФ, в случае ненадлежащего оказания или неоказания ему услуг (ст. 1-17, 27-39). Не является задачей Закона о защите прав потребителей учитывать специфику процесса оказания медицинской помощи и отношений оказания медицинских услуг. Он рассчитан на регулирование прежде всего экономических отношений с участием потребителя любых товаров, работ, услуг. С другой стороны, положения Закона о защите прав потребителей оказываются недостаточными или применимыми с рядом оговорок или дополнений к отношениям в связи с оказанием медицинских услуг (например, вопрос о сроках оказания услуг должен решаться в контексте своевременности оказания медицинской помощи применительно к моменту в развитии патологии, а не к моменту, установленному договором). В противном случае использование потребителем медицинских услуг правил Закона о защите прав потребителей во многом является злоупотреблением им своим правом в ущерб законным интересам организации, предоставляющей эти медицинские услуги (например, якобы исправление недостатков в последующей медицинской организации, куда обратился пациент по получении медицинской услуги, может повлечь самостоятельные негативные последствия, относимые к действиям предшествующей). Прежде всего, это касается не указанных в Законе критериев необходимой достаточности предоставляемой потребителю медицинской услуги информации о ее существе, а также объема и содержания, момента начала и момента завершения подобных услуг [18].

Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению. Основываясь на ст. 779 ГК, по договору возмездного оказания медицинских услуг исполнитель (медицинская организация) обязуется по заданию заказчика (пациента) оказать медицинские услуги, а заказчик обязуется оплатить их.

Предметом договора возмездного оказания медицинских услуг может быть профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная, протезно-ортопедическая и зубопротезная помощь (Правила предоставления платных медицинских услуг). Таким образом, перечень услуг, являющихся по своему характеру медицинскими, определен как исчерпывающий.

Лица, обращающиеся за заключением договора, имеют статус потребителя. Потребителем, в свою очередь, признается гражданин, который намерен приобрести или заказать товары, работы, услуги, либо приобретает и использует товар, заказывает выполнение работы или пользуется услугами исключительно для личных, семейных, домашних или иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности (преамбула Закона РФ "О защите прав потребителей"). Исходя из этого, гражданин, интересующийся условиями договора или иной информацией, независимо от того, был договор заключен или нет, является потребителем (о чем, к сожалению, медицинские организации в большинстве случаев не задумываются). Условия договора о сроке, цене являются обычными и определяются (если иное не оговорено сторонами) исходя из правил ст. 314, ст. 424 соответственно. Однако, согласно Правилам предоставления платных медицинских услуг медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов, а предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.

Медицинские правоотношения, порождаемые договором возмездного оказания медицинских услуг, находятся пока на стадии становления, и их дальнейшее развитие зависит от множества факторов, как экономического, так и правового характера.

С целью изменить сложившуюся ситуацию создан новый законодательный акт, в котором, в отличие от документа 1993 г., содержатся наиболее значимые для здравоохранения понятия и их определения. Общий терминологический аппарат позволил сформировать единую правоприменительную практику. Так, впервые законодательно закреплены понятия "медицинская помощь", "медицинская услуга", "медицинское вмешательство", "диагностика", "лечение", "медицинская деятельность", "медицинская организация", "заболевание" и многие другие (ст. 2 ФЗ N 323-ФЗ). Такой понятийный аппарат направлен на то, чтобы комфортно сосуществовали вместе медицина и экономика, когда мы говорим о медицинском вмешательстве и медицинской услуге. Чтобы более ясным становилось понимание того факта, что человек получает медицинскую услугу, которую страховая медицинская организация может оплатить.

Таким образом, Федеральный закон от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о здоровье, Закон N 323-ФЗ) увязывает оказание медицинской помощи с необходимостью оплаты медицинских услуг. Кроме этого, задачей Закона является введение правовой регламентации тех явлений и процессов, которые вообще не упомянуты в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1. Это связано с тем, что за последние годы существенно изменилась и экономическая конъюнктура, и структура органов исполнительной власти, и организационные основы оказания самой медицинской помощи. Помимо многочисленных реформ и "модернизаций", уже иначе разграничены полномочия органов власти федерального (регионального) уровня и местного самоуправления. Разработаны и реализуются долгосрочные целевые программы и приоритетный национальный проект "Здоровье". Также в новом Законе учтены законодательные акты, принятые в течение последних лет в различных областях, которые непосредственно влияют на права граждан в сфере охраны здоровья и оказания медицинской помощи. Всего было внесено около 70 поправок. Но большинство из них не изменили суть закона, были лишь отшлифованы формулировки. Так, в Законе N 323-ФЗ сделана попытка разграничить платные услуги и бесплатную медицинскую помощь.

Закон N 323-ФЗ выделил (ч. 1 ст. 84): платные медицинские услуги; платные немедицинские услуги (бытовые, сервисные, транспортные и др.). Причем платные медицинские услуги должны оказываться в строгом соответствии с нормативными порядками (стандартами), утвержденными Минздравсоцразвития России. То есть так же, как и бесплатная помощь. Но это правило вступит в силу только с 2013 г.

Платные услуги могут оказываться (ч. 4 ст. 84): в полном объеме стандарта (порядка); в качестве разовых консультаций, процедур, диагностик, иных услуг; сверх стандарта (порядка).

Согласно одному из определений Конституционного Суда РФ о том, что "специфика отношений по оказанию медицинских услуг, обусловленная их непосредственной связью с такими благами, как жизнь и здоровье, требует установления в рамках специального регулирования более детальных правил, регламентирующих предоставление гражданам медицинской помощи в различных формах", в новом Законе введены стандарты медицинской помощи.

Такой подход требует увеличения бюджетных обязательств государства по финансовому обеспечению медицинской помощи населению, усиления масштабов перераспределения средств между регионами, а также значительных административных расходов на разработку, обновление и контроль за применением стандартов. Но эти издержки будут оправданы позитивными эффектами от снижения неопределенности государственных гарантий: преодолением неравенства в доступности медицинской помощи, уменьшением распространенности практик неформальных платежей. Совершенствование законодательства по оказанию платных медицинских услуг, помимо реализации принятого Закона N 323-ФЗ, может происходить как путем расширения главы 39 ГК РФ (включения в главу отдельного параграфа, посвященного этому вопросу), так и посредством принятия специальных федеральных законов, регулирующих эти отношения. Так, например, с помощью федеральных законов "О регулировании частного здравоохранения", "О правах пациентов", "О страховании профессиональной ответственности медицинских работников".

Список литературы

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г.) // Российская газета. 25.12.1993.

2. Федеральный закон "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (утв. ВС РФ 22.07.1993 г. N 5487-1) (ред. от 07.03.2005 г.) // Ведомости СНД и ВС РФ. 19.08.1993. N 33. ст. 1318.

3. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Российская газета - Федеральный выпуск. 23.11.2011. N 5639.

4. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 г. N 51-ФЗ: принят Государственной Думой 21.10.1994 г.: [с послед. изм. и доп.]

5. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 г. N 14-ФЗ: принят Государственной Думой 22.12.1995 г.: [с послед. изм. и доп.]

6. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть третья) от 26.01.1996 г. N 14-ФЗ: принят Государственной Думой 01.11.2001 г.: [с послед. изм. и доп.]

7. Бюджетный кодекс РФ (в ред. федеральных законов от 01.07.2005 г. N 78-ФЗ, от 12.10.2005 г. N 127-ФЗ, от 19.12.2005 г. N 159-ФЗ, от 22.12.2005 г. N 176-ФЗ, от 27.12.2005 г. N 197-ФЗ, от 27.12.2005 г. N 198-ФЗ, от 03.01.2006 г. N 6-ФЗ, от 02.02.2006 г. N 19-ФЗ).

8. Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 5 августа 2000 г. N 117-ФЗ (ред. от 6 декабря 2005 г.) // Собрание законодательства РФ. 07.08.2000. N 32. ст. 3340.

9. Закон РФ от 07.02.1992 г. N 2300-1 (ред. от 25.10.2007 г.) "О защите прав потребителей".

10. Постановление Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг".

11. Постановление Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг" // Российская газета - Федеральный выпуск. 10.10.2012. N 5906.

12. URL: http://www.ng.ru/economics/2012-11-09/1_medicine.html.

13. Акопян А.С. Финансово-экономический анализ проблем здравоохранения в кризисных условиях // Главврач. 2009. N 5.

14. Колоколов Г.Р., Махонько Н.И. Медицинское право. М.: Дашков и К, 2009. 452 с.

15. URL: http://digest-news.ru/28655-klientov-platnyx-klinik-razbirayut-na-organy. html.

16. Кулаков Е.В. Оказание платных медицинских услуг в ЛПУ различных организационно-правовых форм // Здравоохранение. 2011. N 10.

17. URL: http://soznatelno.ru/news/1371--q-q.html.

18. Тихомиров А.В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. М.: Статут, 2001. 256 с.

19. URL: http://www.interfax.ru/txt.asp?id=188742&sec=1483.

К.А. Егиазарян,

кандидат медицинских наук,

доцент кафедры травматологии,

ортопедии и военно-полевой хирургии

Российского национального исследовательского

медицинского университета им. Н.И. Пирогова (Москва)

Л.Ж. Аттаева,

кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник отделения мониторинга

и стратегического планирования регионального здравоохранения

Центрального научно-исследовательского института

организации и информатизации здравоохранения (Москва)

"Медицинское право", N 1, январь-февраль 2014 г.