Осуществление контроля качества медицинской помощи в медорганизациях: основные принципы и подходы (С.Г. Кравчук, "Вестник Росздравнадзора", N 1, январь-февраль 2014 г.)

Осуществление контроля качества медицинской помощи в медорганизациях: основные принципы и подходы

Защита прав застрахованных лиц в сфере ОМС на получение гарантированной бесплатной медицинской помощи реализуется посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Контроль проводится в соответствии с Порядком, установленным Федеральным фондом ОМС приказом от 1 декабря 2010 г. N 230. Результаты контроля могут служить основанием для принятия управленческих решений по повышению качества и совершенствования организации медицинской помощи.

Основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования (ОМС) является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования. С введением в Российской Федерации обязательного медицинского страхования право граждан на получение качественной и доступной медицинской помощи стало не только декларированной Конституцией Российской Федерации обязанностью государства, но и "конкретизированным предметом", гарантии которого внесены в целый ряд нормативных правовых актов и получили свое дополнительное развитие с вступлением в силу Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". Одним из ведущих направлений защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования на получение гарантированной бесплатной медицинской помощи является организация и проведение контроля за ее предоставлением застрахованным лицам при наступлении страхового случая. В целях обеспечения прав застрахованных лиц, гарантированных законодательством Российской Федерации, в сфере обязательного медицинского страхования контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования приказом от 1 декабря 2010 г. N 230. Порядком контроля установлены единые для всех субъектов Российской Федерации правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля, включающие мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализуемые посредством медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП). При медико-экономическом контроле осуществляется установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Проведение медико-экономического контроля осуществляется страховыми медицинскими организациями в автоматизированном режиме. В I полугодии 2013 г. проведен медико-экономический контроль почти 463,4 млн. счетов, предъявленных медицинскими организациями к оплате за оказанную медицинскую помощь по территориальным программам обязательного медицинского страхования. Доля счетов, содержащих нарушения, составила в среднем по Российской Федерации 4%. Следующим шагом при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию является медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, проводимая непосредственно в медицинских организациях. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой и плановой медико-экономической экспертизы. Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании проведенного медико-экономического контроля и позволяет оценить, во-первых, соответствие объема оказанной медицинской организацией медицинской помощи объему, установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также характер, частоту и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Минимальные обязательные ежемесячные объемы проведения медико-экономической экспертизы страховыми медицинскими организациями установлены Порядком. Наиболее информативной, позволяющей оценить отдельные характеристики предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) является плановая тематическая медико-экономическая экспертиза.

Обязательными поводами проведения целевой медико-экономической экспертизы являются случаи:

- повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

- получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

В I полугодии 2013 г. медико-экономические экспертизы проведены по 9,1 млн. страховых случаев, в т.ч. в плановом порядке рассмотрено почти 87% случаев, из них 26,3% составили тематические МЭЭ, что более чем в 2 раза превышает результаты I полугодия 2012 г. По результатам проведенных медико-экономических экспертиз выявлено 2,4 млн. страховых случаев, содержащих нарушения. С целью выявления нарушений в оказании медицинской помощи, в т.ч. оценки правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установления причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи, проводится экспертиза качества медицинской помощи. ЭКМП также осуществляется в виде целевой и плановой экспертизы качества медицинской помощи. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Минимальные обязательные ежемесячные объемы проведения страховыми медицинскими организациями экспертизы качества медицинской помощи в медицинских организациях установлены Порядком. Конкретные объемы ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи для каждой медицинской организации определяются в планах проверок, формируемых страховыми медицинскими организациями, которые согласовываются территориальными фондами обязательного медицинского страхования. При формировании планов проверок медицинских организаций с учетом показателей деятельности организаций в целом или их структурных подразделений, а также профильных направлений деятельности, включая показатели больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей, проводятся тематические плановые экспертизы качества медицинской помощи. Основаниями для их проведения могут также быть результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Обязательными поводами проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи являются случаи:

- получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

- летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания;

- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи.

В I полугодии 2013 г. в Российской Федерации экспертиза качества медицинской помощи проведена по 3,6 млн. страховых случаев, более 93% экспертиз проведены в плановом порядке. Нарушения содержали 21,6% от всех рассмотренных при экспертизе качества медицинской помощи случаев. По результатам МЭК, МЭЭ и ЭКМП к медицинской организации, допустившей нарушения, применяются меры, предусмотренные законодательством в сфере обязательного медицинского страхования, закрепленные в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утвержден Порядком, которым также подробно регламентирована процедура обжалования результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховой медицинской организацией, путем подачи претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. В целях разрешения спорных ситуаций, возникающих в ходе медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, а также контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, территориальные фонды организуют проведение повторных МЭК, МЭЭ и ЭКМП (реэкспертизы). Проведение реэкспертиз также позволяет объективно оценить деятельность не только страховых медицинских организаций в целом, но и отдельных специалистов, принимавших участие в их организации и проведении. Следует отметить, что при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию вопрос кадров, осуществляющих его, является одним из важнейших. Именно поэтому основные требования к специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи, т.е. специалистам, осуществляющим медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи, впервые были закреплены на уровне федерального закона, затем подробно, с детализацией конкретных функций, регламентированы Порядком, а механизм включения врачей-специалистов в "ряды" экспертов качества медицинской помощи дополнительно отрегулирован Методическими указаниями о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования от 17 февраля 2011 г. и приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 13 декабря 2011 г. N 230 "Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети "Интернет". Специалистом-экспертом является врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедший соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, а экспертом качества медицинской помощи - врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Введение единого доступа в сети "Интернет" к территориальным реестрам экспертов качества медицинской помощи позволило осуществлять территориальным фондам обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям выбор эксперта любой необходимой квалификации и специальности. Доступ к единому реестру позволяет также осуществлять выбор специалистов в других субъектах Российской Федерации, что значительно улучшает уровень проведения и доступность при организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в любой медицинской организации и способствует повышению уровня объективности результатов контроля. Территориальными фондами обязательного медицинского страхования на основе результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится оценка деятельности субъектов контроля, разрабатываются предложения, способствующие повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов обязательного медицинского страхования. Информирование о результатах контроля органов исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения может служить основанием для принятия управленческих решений по повышению качества и совершенствования организации медицинской помощи.

Таким образом, контроль соблюдения объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, осуществляемый фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, является одним из важнейших элементов системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности, регламентированного Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

С.Г. Кравчук,

начальник Управления организации

ОМС Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

"Вестник Росздравнадзора", N 1, январь-февраль 2014 г.