Коррупция в медицинской организации: механизмы противодействия (Д.В. Пивень, И.С. Кицул, "Менеджер здравоохранения", N 2, февраль 2014 г.)

Коррупция в медицинской организации: механизмы противодействия

В статье рассматриваются вопросы организации работы по противодействию коррупции в медицинской организации. Авторы анализируют существующие сложности в решении этой задачи и показывают пути их преодоления. В статье подчеркнуто, что антикоррупционные меры в медицинской организации должны быть не только самостоятельным направлением работы ее руководства, но и важнейшим компонентом системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Данный материал, как и большинство других, опубликованных нами в 2013 г. в журнале "Менеджер здравоохранения" [7-11], напрямую связан как с вопросами организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, так и с вопросами обеспечения прав пациента в каждой медицинской организации независимо от ее организационно-правовой формы.

Тема коррупции в здравоохранении постоянно во все большем объеме привлекает к себе не только внимание государственных органов, о чем мы постоянно слышим, но и многочисленных исследователей, институтов гражданского общества, неправительственных организаций. Серьезная озабоченность данной проблемой в российском здравоохранении отмечалась и Общественной палатой Российской Федерации [6], и неправительственной международной организацией по борьбе с коррупцией и исследованию уровня коррупции во всем мире Трансперенси Интернешнл [3]. Достаточно часто вопросы коррупции в системе оказания медицинской помощи рассматриваются в связи с необходимостью совершенствования уголовного законодательства [4], системы платных медицинских услуг [1], подробно анализируются ее сложные и многообразные причины, правовые аспекты [2]. В средствах массовой информации периодически появляются материалы о тех или иных громких коррупционных "медицинских" скандалах [5]. На многих сайтах органов управления здравоохранением размещены планы, программы, концепции, стратегии антикоррупционной работы. Таким образом, проблема не только у всех на слуху, но и, можно сказать, в центре внимания.

Между тем уверены, что предлагаемая сегодня к обсуждению (да-да, именно к обсуждению) тема в повседневной деятельности не рассматривается в контексте обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности не только подавляющим большинством руководителей медицинских организаций, но и зачастую надзорными органами в сфере здравоохранения. Со своей стороны считаем, что это ни в коей мере не является следствием массового пренебрежения требованиями, установленными законодательством. Да и не могут же почти все главные врачи игнорировать собственную безопасность. В этой связи полагаем, что здесь правильнее говорить о наличии серьезных сложностей в проведении работы по предупреждению и предотвращению коррупции в медицинской организации.

Для того, чтобы предмет разговора и авторами, и читателями воспринимался в едином ключе, напомним два основных определения, данных в статье 1 закона РФ от 25 декабря 2008 г. N 273-ФЗ "О противодействии коррупции":

"1) Коррупция:

а) злоупотребление служебным положением, дача взятки, получение взятки, злоупотребление полномочиями, коммерческий подкуп либо иное незаконное использование физическим лицом своего должностного положения вопреки законным интересам общества и государства в целях получения выгоды в виде денег, ценностей, иного имущества или услуг имущественного характера, иных имущественных прав для себя или для третьих лиц либо незаконное предоставление такой выгоды указанному лицу другими физическими лицами;

б) совершение деяний, указанных в подпункте "а" настоящего пункта, от имени или в интересах юридического лица;

2) Противодействие коррупции - деятельность федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, институтов гражданского общества, организаций и физических лиц в пределах их полномочий:

а) по предупреждению коррупции, в том числе по выявлению и последующему устранению причин коррупции (профилактика коррупции);

б) по выявлению, предупреждению, пресечению, раскрытию и расследованию коррупционных правонарушений (борьба с коррупцией);

в) по минимизации и (или) ликвидации последствий коррупционных правонарушений".

В данном случае мы не собираемся обсуждать качество понятийного аппарата, представленного в законе, однако полагаем, что после внимательного прочтения такого определения ни один руководитель медицинской организации в случае, если в возглавляемой им организации не создана система антикоррупционных мер, не может быть уверен, что в его личной деятельности и тем более в его организации (подчеркнем - независимо от организационно-правовой формы) нет коррупции. Очевидно, что уже только это отражает сложность определения и формирования комплекса мер, которые сегодня в обязательном порядке должны реализовываться в каждой медицинской организации в части противодействия и предупреждения коррупции. В данной публикации мы и постараемся хотя бы частично разобраться:

- в причинах указанной сложности;

- в определении тех шагов и действий, которые обязан предпринять руководитель каждой медицинской организации по противодействию и предупреждению коррупции;

- во взаимосвязи антикоррупционных мер и мер по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.

Говоря о причинах сложностей в организации работы по предупреждению и противодействию коррупции в медицинской организации, остановимся только на трех важных и взаимосвязанных причинах.

Первая причина. Несмотря на то что разговоры о вреде коррупции и, как следствие, о необходимости повсеместной борьбы с ней все мы в последние годы слышим буквально с утра до вечера, следует констатировать, что нормативная база по данному направлению работы в Российской Федерации в целом и в отечественном здравоохранении в частности, только-только формируется, и речь здесь отнюдь не идет об устрашающих нормах Уголовного кодекса.

Следует отметить, что, за исключением уже упомянутого Уголовного кодекса, к нормативным документам, регламентирующим работу медицинских организаций в сфере противодействия и предупреждения коррупции, в том числе относятся следующие:

- Закон РФ от 25 декабря 2008 г. N 273-ФЗ "О противодействии коррупции";

- Закон РФ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее Основы);

- Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях (КОАП РФ) от 30 декабря 2001 г. N 195-ФЗ;

- Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. N 197-ФЗ;

- Закон РФ от 6 декабря 2011 г. N 402-ФЗ "О бухгалтерском учете".

Перечень представленных нормативных актов по предупреждению и противодействию коррупции, безусловно, не является исчерпывающим, но вполне достаточным для того, чтобы свидетельствовать о сложности проведения данной работы в любой медицинской организации. Ведь чтобы соответствующая работа была организована системно и надолго, все указанные документы должны быть проанализированы и проработаны в едином ключе антикоррупционных действий, дабы потом составить основу для появления необходимых локальных нормативных актов в медицинской организации.

Следует отметить, что в отраслевом законодательстве до недавнего времени не было вообще ничего, что если и не побуждало, то хоть как-то настораживало руководителей медицинских организаций на предмет необходимости конкретных действий по противодействию и предупреждению коррупции. Первым шагом в ликвидации этого пробела следует назвать появление положений в Основах об ограничениях, налагаемых на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности, и о конфликте интересов при осуществлении медицинской и фармацевтической деятельности. Не сомневаемся, что указанные положения, которые регулируют только лишь отдельные фрагменты антикоррупционной деятельности, вызывают вопросы в части их реализации практически у всех руководителей медицинских организаций, но первый шаг в Основах все-таки сделан. Ясно и другое, что отраслевое законодательство, а именно Основы, нуждается в дополнении и конкретизации этих и иных положений в части предупреждения и противодействия коррупции в медицинских организациях, в более четком обозначении механизмов их формирования и реализации.

Вторая причина сложностей в организации работы по предупреждению и противодействию коррупции в медицинской организации, которая, несомненно, тесно связана с первой, это только-только формирующиеся элементы подготовки кадров руководителей медицинских организаций по вопросам предупреждения и противодействия коррупции. И действительно, откуда руководитель будет знать о конкретных системных действиях по предупреждению и противодействию коррупции в возглавляемой им медицинской организации, если соответствующая подготовка как система мер еще и не появилась.

Понятно, что незнание закона (или как в нашем случае многих законов) не освобождает от ответственности, и очень многие руководители за это сегодня расплачиваются, в том числе и уголовным преследованием. Поэтому в данном случае мы имеем в виду не банальные знания о том, что коррупция в медицинской организации это плохо и вредно, а системную информацию, которая с учетом отраслевой специфики и задач единой государственной политики в сфере здравоохранения должна доводиться до обучающихся на всех этапах подготовки по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье".

Весьма показательна ситуация с пониманием содержания антикоррупционных мер руководителями медицинских организаций. Так, на часто задаваемый нами руководителям вопрос: "Какие направления работы в своей медицинской организации они считают наиболее коррупционно-опасными?" Ответ в большинстве случаев был стандартный: "Первое направление - закупки. Второе - все, что связано с непосредственным оказанием медицинской помощи (назначение врачами лекарственных препаратов, лоббируемых теми или иными фирмами, неформальные платежи за медицинские вмешательства, выдачу б/л, справок и т.д.". А на вполне закономерный следующий вопрос: "А какие предупредительные антикоррупционные меры Вы реализуете, чтобы минимизировать указанные риски?". Ответ тоже звучал стандартный: "Соблюдаем установленную законодательством процедуру госзакупок и стараемся контролировать медицинский персонал". В общем на этом перечень антикоррупционных мер и знаний о них, естественно, там, где они вообще были, и заканчивался. Понятно, что за утешительной для руководителя фразой "стараемся контролировать персонал" никаких конкретных антикоррупционных действий чаще всего не стоит.

Очевидно, что по такому направлению работы, как противодействие и предупреждение коррупции в медицинской организации, необходима постоянная подготовка руководителей медицинских организаций. Для начала можно взять пример с подготовки по данному разделу государственных и муниципальных служащих. Это, конечно, весьма схематично, но все же лучше, чем то, что мы имеем сейчас в отрасли, то есть ничего.

Предвидим возражения, что сегодня руководитель медицинской организации уже перегружен самой разной информацией и при его подготовке итак не хватает времени на рассмотрение минимума вопросов непосредственно по организации медицинской деятельности. Наши возражения на это следующие.

- И раньше, и сегодня деятельность любой медицинской организации регулировалась и регулируется не только отраслевыми законами, но и многочисленными немедицинскими нормативными актами. И эта тенденция, как показывает практика не только в России, но и в мире, нарастает и будет нарастать. В полной мере это относится и к антикоррупционному законодательству. Значит, соответствующие знания и умения жизненно необходимы для руководителя.

- В условиях, когда работа по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности законодательно определена как важнейшее направление деятельности медицинской организации, необходимо и работу по противодействию и предупреждению коррупции рассматривать не как некую дополнительную нагрузку на руководство медицинской организации, а как неотъемлемую часть работы по обеспечению и внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности.

Еще раз повторим. Работа по противодействию и предупреждению коррупции является неотъемлемой частью работы по обеспечению и внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности.

Иными словами, формула предельно проста, если в медицинской организации не организована работа по противодействию и предупреждению коррупции, то и говорить о каком-либо качестве и безопасности медицинской деятельности тоже не приходится.

Ну, а решение проблем, связанных с подготовкой руководителей медицинских организаций, сводится к ответу на достаточно простые и в то же время весьма сложные вопросы: "Чему обучать конкретно? И кто сегодня готов это делать?". Ответы на указанные вопросы, и как можно оперативнее, должна дать система медицинского образования.

И, наконец, третья причина сложностей в организации антикоррупционной деятельности в медицинской организации, также, безусловно, связанная с двумя предыдущими.

К таковой считаем необходимым отнести практически полную изоляцию от данного вопроса частной системы здравоохранения. Опыт постоянного профессионального общения с руководителями частных медицинских организаций показывает, что данная категория руководителей, чаще всего пребывая в "счастливом неведении", совершенно искренне считает, что тема коррупции касается только государственных и муниципальных служащих, а также государственных и муниципальных медицинских организаций.

Схожее отношение у большинства руководителей медицинских бизнес-структур и к вопросам соблюдения ограничений, налагаемых на медицинских и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности, и к вопросам конфликта интересов при осуществлении медицинской и фармацевтической деятельности. То есть если в государственном и муниципальном здравоохранении эти положения Основ пусть пока еще в крайне редких случаях и то только частично, но все же пытаются выполняться, то в частной системе здравоохранения они уверенно не работают.

В этой связи хотелось бы обратить внимание читателей на статью 13.3 Федерального закона от 25 декабря 2008 г. N 273-ФЗ "О противодействии коррупции", название которой говорит само за себя - "Обязанность организаций принимать меры по предупреждению коррупции". А часть 1 данной статьи звучит совершенно конкретно, чем далеко не всегда отличается наше законодательство: "Организации обязаны разрабатывать и принимать меры по предупреждению коррупции". Следовательно, любая организация независимо от направления деятельности и организационно-правовой формы обязана разрабатывать и реализовывать антикоррупционные меры. В свою очередь, часть 2 названной статьи обозначает конкретный перечень антикоррупционных мер, которые могут быть приняты в той или иной организации.

В общем с руководителями организаций частной системы здравоохранения в части обеспечения антикоррупционной деятельности медицинских организаций необходимо работать в большем объеме и органам управления здравоохранением, и надзорным структурам, и медицинской образовательной системе. В противном случае процесс "обучения" сведется только к штрафам, судам, уголовным делам, при этом будет мучительно долгим и, скорее всего, малоэффективным.

Что же должно быть в медицинской организации, чтобы в минимальном объеме, подчеркнем, хотя бы в минимальном, обеспечить выполнение требований статьи 13.3 Закона РФ от 25 декабря 2008 г. N 273-ФЗ "О противодействии коррупции", а также статей 74, 75 Основ? Последние, как известно, содержат положения об ограничениях, налагаемых на медицинских и фармацевтических работников, и об урегулировании конфликта интересов при осуществлении медицинской и фармацевтической деятельности.

Отвечаем: "В первую очередь в каждой медицинской организации независимо от ее организационно-правой формы должны быть разработаны соответствующие документы, регламентирующие деятельность медицинской организации по противодействию коррупции". Как следует из приведенных выше положений законодательства, это - прямая обязанность руководства каждой медицинской организации.

Безусловно, одним из основных документов, но при этом далеко не единственным, должно быть Положение о мерах по предупреждению и противодействию коррупции в конкретной медицинской организации. В соответствии с Законом РФ от 25 декабря 2008 г. N 273-ФЗ "О противодействии коррупции" в данном Положении могут быть прописаны следующие антикоррупционные меры:

1) определение подразделений или должностных лиц, ответственных за профилактику коррупционных и иных правонарушений;

2) сотрудничество организации с правоохранительными органами;

3) разработка и внедрение в практику стандартов и процедур, направленных на обеспечение добросовестной работы организации;

4) принятие кодекса этики и служебного поведения работников организации;

5) недопущение составления неофициальной отчетности и использования поддельных документов;

6) предотвращение и урегулирование конфликта интересов.

Что касается таких разделов антикоррупционной деятельности, как соблюдение ограничений, налагаемых на медицинских и фармацевтических работников, и урегулирование конфликта интересов при осуществлении медицинской и фармацевтической деятельности, то это требует разработки и принятия в каждой медицинской организации отдельных внутренних регламентов - локальных нормативных актов. Наличие указанных актов проверяется органами по надзору и контролю в сфере здравоохранения в соответствии с требованиями Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 N 1152.

Помимо всего перечисленного выше, должностные инструкции медицинских и фармацевтических работников медицинской организации должны также содержать соответствующие положения.

Таким образом, работа по предупреждению и противодействию коррупции, с одной стороны, является самостоятельным направлением деятельности медицинской организации, в то же время, с другой стороны, это неотъемлемый компонент работы по обеспечению и внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности. Ранее мы уже неоднократно отмечали необходимость законодательного раскрытия и закрепления понятия безопасность медицинской деятельности [7, 11]. Целесообразно, чтобы законодатель отразил в этом определении и его антикоррупционную составляющую. Данный шаг, безусловно, оптимизировал бы работу и медицинских организаций всех организационно-правовых форм, и органов управления здравоохранением, и надзорных органов в части противодействия и предупреждения коррупции в отрасли.

Литература

1. Шишкин С.В. и др. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет. - М.: Издательский дом Высшей школы экономики, 2004. - 196 с.

2. Тихомиров А.В. Коррупция в здравоохранении / Главный врач: хозяйство и право. - 2009. - N 6. - С. 32-37.

3. Российская коррупция: мы видим, платим и молчим. Пресс-релиз Центра антикоррупционных исследований и инициатив "Трансперенси Интернешнл-Р" // www.transparency.org.ru. - 2009.

4. Червонных Е.В. Коррупция в российской медицине: масштабы и пути противодействия ей // Следователь. - 2010. - N 4 (144). - С. 55-58.

5. Масюк Е. Оборотни в белых халатах // Московский комсомолец N 25 419 от 06.08.2010.

6. Общественная палата // Доклад об эффективности проводимых в Российской Федерации антикоррупционных мероприятий и участии институтов гражданского общества в реализации антикоррупционной политики РФ. - 2011.

7. Пивень Д.В., Кицул И.С. О формировании новой системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности в здравоохранении Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. - 2013. - N 2. - С. 16-26.

8. Пивень Д.В., Кицул И.С. Обеспечение прав пациента и необходимость разработки в медицинской организации соответствующих внутренних регламентирующих документов // Менеджер здравоохранения. - 2013. - N 4. - С. 6-12.

9. Пивень Д.В., Кицул И.С. О проблеме реализации права пациента на выбор врача и о путях ее решения в медицинской организации // Менеджер здравоохранения. - 2013. - N 7. - С. 15-20.

10. Пивень Д.В., Кицул И.С. О праве пациента на проведение консультаций врачами-специалистами по его требованию или по требованию его законных представителей // Менеджер здравоохранения. - 2013. - N 10. - С. 12-17.

11. Пивень Д.В., Кицул И.С. О некоторых проблемах реализации закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" // Менеджер здравоохранения. - 2013. - N 12. - С. 6-13.

Д.В. Пивень,

д.м.н., профессор, эксперт по вопросам

нормативно-правового регулирования

деятельности здравоохранения,

г. Санкт-Петербург, Россия

И.С. Кицул,

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой

общественного здоровья и здравоохранения

Иркутской государственной медицинской

академии последипломного образования,

г. Иркутск, Россия

"Менеджер здравоохранения", N 2, февраль 2014 г.