Проблемы финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи (Ф.Н. Кадыров, О.В. Обухова, Ю.А. Сорокина, "Менеджер здравоохранения", N 2, февраль 2014 г.)

Проблемы финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи

От редакции:

Федеральные учреждения здравоохранения с тревогой ожидают последствий приближающегося перевода высокотехнологичной медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования. Беспокоит эта проблема и фонды обязательного медицинского страхования - перспективы финансового обеспечения не до конца ясны. Регионы не знают, что придет на смену квотам, каков будет механизм направления пациентов в федеральные центры. Этим и некоторым другим проблемам посвящен сегодняшний материал наших экспертов.

Шеф-редактор Н.Г. Куракова

В соответствии с законодательством, высокотехнологичная медицинская помощь поэтапно переводится в систему обязательного медицинского страхования. Однако механизм организации оказания высокотехнологичная медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, порядок финансового обеспечения и т.д. остаются не до конца понятными. Анализу проблем, возникающих в связи с этим, обзору предполагаемых подходов к их решению посвящен данный материал.

Законодательные основы оказания высокотехнологичной медицинской помощи

В соответствии с частью 3 статьи 34 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон об Основах) в редакции Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 317-ФЗ) "высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники".

Организация оказания гражданам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, относится к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья (п. 11 части 1 статьи 14 Федерального закона об Основах).

Часть 4 статьи 34 Федерального закона об Основах устанавливает: "Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, который утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и содержит в том числе методы лечения, источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с частью 9 статьи 100 настоящего Федерального закона".

В настоящее время этот перечень утвержден Приказом Минздрава России от 10.12.2013 N 916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи".

При этом в соответствии с частью 8 статьи 101 Федерального закона об Основах, положения части 4 статьи 34 применяются до 1 января 2015 года.

Организация оказания населению субъекта Российской Федерации специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта Российской Федерации, относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья (пункт 5 части 1 статьи 16 Федерального закона об Основах).

Высокотехнологичная медицинская помощь за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации оказывается медицинскими организациями, перечень которых утверждается уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Порядок формирования указанного перечня устанавливается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации (часть 7 статьи 34 Федерального закона об Основах).

Организация оказания высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется с применением специализированной информационной системы в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 8 статьи 34 Федерального закона об Основах).

В соответствии с частью 5 статьи 80 Федерального закона об Основах "в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливается перечень видов (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи). Ранее программа госгарантий этого не предполагала.

Соответствующие изменения внесены и в Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", где установлено, что базовая и территориальная программы обязательного медицинского страхования определяют виды медицинской помощи с включением видов высокотехнологичной медицинской помощи согласно перечню, утвержденному Приказом Минздрава России от 10.12.2013 N 916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи". Статьями 35 и 36 ФЗ-326 регламентируется, что нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Аналогичные изменения содержатся в тексте вновь утвержденной Программы государственных гарантий на 2014-2016 годы.

Объемы высокотехнологичной медицинской помощи

Общепризнано, что объемы высокотехнологичной медицинской помощи в России недостаточны, для многих граждан она недоступна в силу длительных сроков ожидания (очереди), распространенной неофициальной политики ряда регионов на искусственное сдерживание объемов (когда врачи не направляют в федеральные центры из-за отсутствия квот и т.д.). Серьезно отстает Россия в области высокотехнологичных методов диагностики и лечения от развитых зарубежных стран, особенно в сравнении со странами с наиболее высокими показателями ожидаемой продолжительности жизни. Причем рост объемов высокотехнологичной медицинской помощи сдерживается обычно не имеющимися возможностями федеральных и иных учреждений здравоохранения, а ограниченностью финансирования.

На этом фоне оптимистичным выглядит поручение Д. Медведева по увеличению объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи в 1,5 раза в рамках запланированного бюджета к 2017 году и обеспечения равной доступности высокотехнологичной медицинской помощи для населения, проживающего в различных субъектах Российской Федерации [10].

Однако как увеличить объемы высокотехнологичной помощи в 1,5 раза, если количество видов (методов) высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) сокращается, при неясных финансовых перспективах для оставшихся? Как достоверно оценить, произошло ли реальное увеличение, если перечень высокотехнологичных видов медицинской помощи постоянно меняется: исключаются одни, появляются новые.

Проблема может быть решена достаточно просто - сравнением сопоставимых (одноименных) видов ВМП. То есть при сопоставлении объемов ВМП в стартовом году не будут учитываться операции по стентированию, эндопротезированию тазобедренного сустава и другие, переведенные в разряд специализированной медицинской помощи. Тогда задача решается гораздо проще. Хотя и не совсем просто - в перечне высокотехнологичных остаются, как правило, наиболее сложные, наиболее дорогостоящие методы, требующие более высоких удельных затрат.

Важен и другой аспект: затраты на ВМП при высокой клинической эффективности обычно не эффективны с экономической точки зрения, значительно уступая в этом отношении, например, профилактике. При хорошо налаженной профилактической работе, работе первичного звена по раннему выявлению заболеваний и т.д. потребность в высокотехнологичной медицинской помощи значительно снижается.

Финансовое обеспечение оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Часть 6 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон об ОМС) предусматривала: "Финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования с 1 января 2015 года".

Однако в соответствии с Федеральным законом N 317-ФЗ эта часть утратила силу.

Что это означает? Отменен ли перевод высокотехнологичной медицинской помощи в систему ОМС? Нет, перевод высокотехнологичной медицинской помощи в систему ОМС осуществляться будет, но не в полном объеме.

В соответствии с частью 2 статьи 83 Федерального закона об Основах, "Финансовое обеспечение оказания гражданам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется за счет:

1) средств обязательного медицинского страхования;

2) бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в территориальные программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в территориальных программах обязательного медицинского страхования);

3) бюджетных ассигнований федерального бюджета, выделяемых медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования);

4) иных источников в соответствии с настоящим Федеральным законом".

В соответствии со статьей 100 Федерального закона об Основах:

"7. До 1 января 2015 года финансовое обеспечение оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования...

9. До 1 января 2015 года финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации, в том числе средств, переданных в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования, а также средств обязательного медицинского страхования".

Таким образом, часть высокотехнологичной медицинской помощи будет финансироваться за счет средств ОМС, а часть останется на бюджетном финансировании.

В соответствии с частью 5 статьи 34 Федерального закона об Основах "порядок финансового обеспечения, в том числе посредством предоставления субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации, оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете уполномоченному федеральному органу исполнительной власти, устанавливается Правительством Российской Федерации". Этот порядок утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 26.12.2013 N 1278 "Об утверждении Правил финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в федеральных государственных бюджетных и автономных учреждениях за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации, в 2014 году".

Высокотехнологичная медицинская помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете уполномоченному федеральному органу исполнительной власти, оказывается медицинскими организациями, перечень которых утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Порядок формирования указанного перечня устанавливается Правительством Российской Федерации (часть 6 статьи 34 Федерального закона об Основах).

Этому вопросу посвящено постановление Правительства Российской Федерации от 10.09.2012 N 904 "Об утверждении Правил формирования перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации". Так, медицинская организация, претендующая на включение в перечень, представляет в экспертный совет не позднее 1 августа года, предшествующего году, на который он формируется, в том числе и сведения об объемах высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией за последние 2 года, по видам такой помощи в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, утверждаемым в установленном порядке, и планируемых объемах высокотехнологичной медицинской помощи с учетом технологических возможностей медицинской организации.

Как было отмечено выше, 26 декабря 2013 года были утверждены Правила финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в федеральных государственных бюджетных и автономных учреждениях за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных федеральным бюджетом Министерство здравоохранения Российской Федерации, в 2014 году [8]. Одним из условий предоставления субсидий является включение государственного учреждения в вышеуказанный Перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.

Субсидии являются источником финансового обеспечения следующих расходов государственных учреждений:

а) оплата труда работников, обеспечивающих оказание высокотехнологичной медицинской помощи, с учетом начислений на заработную плату;

б) приобретение лекарственных препаратов, расходных материалов, включая оплату дорогостоящих расходных материалов (имплантатов (имплантов), других медицинских изделий, имплантируемых в организм человека), в том числе на основе стандартов медицинской помощи, утверждаемых Министерством здравоохранения Российской Федерации;

в) приобретение, техническое обслуживание (предусмотренное нормативной, технической и (или) эксплуатационной документацией производителя) и ремонт медицинских изделий, используемых при оказании государственными учреждениями высокотехнологичной медицинской помощи.

Теоретически, перевод высокотехнологичной медицинской помощи в систему ОМС предполагал передачу в систему ОМС тех средств, которые ранее выделялись Минздраву России на финансирование высокотехнологичной медицинской помощи. Это должно было быть сделано через межбюджетные трансферты из федерального бюджета в Федеральный фонд ОМС. Но в бюджете это не предусмотрено. И, с учетом имеющейся экономической ситуации в стране, ожидать этого, очевидно, не стоит.

Федеральным бюджетом на 2014 год предусмотрены расходы на "Высокотехнологичные виды медицинской помощи в рамках подпрограммы "Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации" государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения" (Предоставление субсидий бюджетным, автономным учреждениям и иным некоммерческим организациям)" в размере 47 797 711,8 тыс. руб. На плановый период 2015 и 2016 гг. в рамках данной подпрограммы предусмотрено предоставление субсидий в размере 39 612 657,4 и 46 681 102,1 тыс. руб. соответственно.

Для сравнения в 2013 году из федерального бюджета на ВМП было выделено 55 628 480 тыс. руб.

Как видим, ситуация не однозначная. С одной стороны, размеры финансирования ВМП заметно снижаются. С другой стороны, и объемы ВМП, остающиеся на бюджетном финансировании, сокращаются - часть ВМП будет финансироваться за счет средств ОМС.

Мероприятие 2.10 "Совершенствование высокотехнологичной медицинской помощи, развитие новых эффективных методов лечения" программы "Развитие здравоохранения" предполагает, что "с 1 января 2015 года в соответствии со ст. 83 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, выделяемых федеральным медицинским организациям (в части медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в базовой программе обязательного медицинского страхования).

Объем финансового обеспечения таких видов медицинской помощи составит на период с 2015 по 2020 годы по 30,2 миллиарда рублей ежегодно. Кроме того на развитие инновационно-технологических видов медицинской помощи в учреждениях необходимо предусмотреть в федеральном бюджете 19,4 миллиарда рублей ежегодно".

Перспективы финансирования федеральных учреждений здравоохранения

Перспективы финансирования федеральных учреждений здравоохранения при переводе ВМП на ОМС вызывают серьезную тревогу. Об этом заявила и Председатель Счетной палаты Российской Федерации Т.А. Голикова [17]. Причина, по ее словам, состоит в том, что в 2014 году некоторые направления государственной медицины, которые до сих пор финансировались из федерального бюджета, передаются в ведение Фонда обязательного медицинского страхования. Главная опасность, предупредила глава Счетной палаты, заключается в том, что пока не созданы механизмы перевода этих средств из федерального бюджета в бюджет Фонда обязательного медицинского страхования.

"Если соответствующие системы и механизмы не будут созданы, то тогда с 1 января 2014 года качество и доступность медицинской помощи будут резко снижены в федеральных учреждениях на соответствующих территориях - а это, как правило, столичные регионы: Москва и Санкт-Петербург", - заявила глава Счетной палаты [19].

Так, согласно данным Минфина России (Письмо от 11 июля 2013 г. N 16-01-08/26933), за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета оказания стационарной медицинской помощи в федеральных медицинских организациях в 2014 году предусмотрено в размере 65%, а в 2015-2016 годах - 50% от уровня 2013 года. При этом межбюджетные трансферты (из федерального бюджета в бюджет Федерального фонда ОМС) на цели оказания стационарной помощи в федеральных учреждениях не предусматриваются, а предполагается, что образующийся при этом дефицит финансирования будет покрыт из средств системы обязательного медицинского страхования в условиях одноканального финансирования по так называемым "полным" тарифам. Почти 460 методов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в 2014 году могут быть профинансированы за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Снижение объема финансирования из бюджета федеральных государственных учреждений может привести к существенному недофинансированию этих учреждений.

Не учитывается тот факт, что высокотехнологичная медицинская помощь в научных учреждениях федерального уровня оказывается высококвалифицированными специалистами на современном оборудовании с использованием новейших технологий и изделий медицинского назначения, что наряду с обеспечением населения медицинской помощью высокого качества требует значительных финансовых затрат.

Несмотря на то что в соответствии с ФЗ-326 с 1 января 2013 года из средств ОМС финансируются все основные статьи расходов, размер тарифов, по которым страховые медицинские организации оплачивают медицинскую помощь, покрывает в среднем 20% от средних фактических затрат федеральных клиник на лечение пациентов в условиях круглосуточного стационара. Так как межбюджетные трансферты на цели оказания стационарной медицинской помощи в федеральных учреждениях не предусматриваются, консолидированные расходы из государственных источников на медицинскую помощь будут зависеть от целого ряда факторов, в том числе от размера и эффективности платежей на социальные нужды. Размер этих платежей может оказаться недостаточным для того, чтобы покрыть из средств системы ОМС образующийся дефицит финансирования из бюджета.

Особенностями федеральных клиник является отсутствие прикрепленного населения, их неравномерное географическое распределение и высокий удельный вес объемов экстерриториальной медицинской помощи. Так, из 32 федеральных государственных бюджетных учреждений РАМН в городе Москве расположены 12 учреждений, в Томской области - 6, в Новосибирской области - 5, в Иркутской области - 3, в городе Санкт-Петербург - 2, в Кемеровской области - 2, в Амурской области - 1, в Красноярском крае - 1 [18]. В среднем не менее 30% объемов медицинской помощи в учреждениях РАМН являются экстерриториальными и предоставляются больным, проживающим и, следовательно, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором расположено учреждение. Эти объемы помощи только по учреждениям РАМН могут составлять до 45 тыс. пролеченных больных ежегодно. С учетом объемов помощи в клиниках Минздрава России (около 1 млн. пролеченных ежегодно) суммарные экстерриториальные объемы помощи в федеральных клиниках могут составлять ежегодно свыше 300 тыс. пролеченных больных.

Однако, как отмечалось выше, межбюджетные трансферты на предоставление высокотехнологичных видов помощи, которые будут оказываться по программе ОМС, федеральным бюджетом на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, не предусмотрены. Статьей 5 Федерального закона от 02.12.2013 N 321-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов" предусмотрено, что средства нормированного страхового запаса Фонда в 2014 году в соответствии с решениями ФФОМС направляются на предоставление федеральному бюджету иных межбюджетных трансфертов на финансовое обеспечение оказания федеральными государственными учреждениями медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Другие проблемы и риски заключаются в том, что широкомасштабное вовлечение федеральных клиник в систему ОМС сужает права учредителей этих клиник в части установления государственного задания подведомственным учреждениям. У одного и того же учреждения появляются два разных финансовых источника основных видов деятельности, научной и медицинской, которые на самом деле неразрывно связаны между собой. При этом разрывается связь между процессом обновления материально-технической базы клиник (за счет бюджетных инвестиций учредителя) и оплатой медицинских услуг (за счет средств обязательного медицинского страхования).

Перспективами финансирования федеральных клиник озабочено и высшее руководство страны. В Перечне поручений Президента Российской Федерации по реализации Послания Федеральному Собранию от 27 декабря 2013 года имеется следующее поручение: "6) обеспечить развитие сети федеральных центров, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, исходя из необходимости обеспечения ее доступности для жителей всех субъектов Российской Федерации и финансирования таких центров в полном объеме". Но это, очевидно, касается только вновь построенных федеральных центров, а далеко не всех учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.

Кроме того, в своем письме от 14 августа 2013 г. Минздрав России рекомендовал: "В целях сохранения доступности гражданам Российской Федерации отдельных видов специализированной медицинской помощи, исключенным из перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, рекомендуем с 2014 года включить данные виды медицинской помощи в территориальную программу обязательного медицинского страхования и обеспечить ее оказание в том числе в федеральных медицинских учреждениях" [14]. Однако это всего лишь рекомендации и нет механизма обеспечения их реализации.

Следует отметить, что проблема возможного ухудшения финансового обеспечения касается не только федеральных учреждений здравоохранения, но и ряда региональных и муниципальных - они получали серьезное дополнительное финансирование, оказывая высокотехнологичную медицинскую помощь.

Нормативные затраты на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

Одной из главных причин беспокойства медицинской общественности по поводу перевода ВМП в систему ОМС является опасение существенного снижения не только объемов, но и удельной стоимости конкретных методов, используемых в рамках оказания ВМП. И этот процесс реально происходит, что особенно наглядно видно в отношении видов ВМП, переведенных в специализированную медицинскую помощь. Тарифы в системе ОМС порой оказываются в разы ниже, чем прежние нормативы при бюджетном финансировании.

Еще одной проблемой является разнобой тарифов на ВМП в системе ОМС по субъектам Российской Федерации в силу различных подходов к выбору методики формирования тарифов, различной финансовой обеспеченности и т.д. То есть федеральные клиники одного и того же профиля (оказывающие одни и те же методы ВМП), располагающиеся в различных субъектах Российской Федерации, могут быть вынуждены работать в системе ОМС по совершенно разным тарифам.

Другой аспект этой проблемы - различная оплата услуг одних и тех же федеральных клиник при оказании в рамках ОМС высокотехнологичной медицинской помощи жителям различных субъектов Российской Федерации. В соответствии с частью 3 статьи 36 Федерального закона об ОМС, норматив финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования может превышать установленный базовой программой обязательного медицинского страхования, в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Проще говоря, если в субъекте имеются финансовые возможности, то условия оказания медицинской помощи и тарифы будут выше, чем в соседних. Но при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, переведенной в систему ОМС, за "иногородних" жителей оплата уже не будет включать эти дополнительные составляющие. Поэтому жители других субъектов в подобных случаях могут оказаться не выгодными, по сравнению с жителями своего региона.

Как должны решаться эти проблемы? Д. Медведевым дано поручение Минздраву России, Минфину России, ФАНО России, ФОМС разработать с привлечением экспертного сообщества до 15 мая 2014 года методику формирования нормативных затрат на оказание специализированной медицинской помощи, включающей высокотехнологичную медицинскую помощь, с учетом расходов на медицинские изделия, имплантируемые в организм человека [10].

Тем самым предусматривается разработка единого подхода к формированию затрат и при бюджетном финансировании, и в системе ОМС. При этом предполагается, что тарифы на некоторые виды ВМП в системе ОМС будут едиными по всей стране (с учетом северных коэффициентов и т.д.). В остальных же случаях могут иметь место значительные различия в уровнях тарифов. Однако наличие единой методики все же должно позволить избежать чрезмерности подобной дифференциации.

Тем не менее это не решает всех указанных выше проблем.

Потоки пациентов, направляемых на ВМП

Перевод ВМП на ОМС создает много организационных проблем. Система ВМП в рамках бюджетного финансирования отрабатывалась годами, но даже сейчас далека от совершенства. С этим же столкнемся при оказании ВМП в ОМС.

Одна из главных проблем: как совместить планирование в регионе объемов помощи для учреждений здравоохранения, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, с потребностью в объемах ВМП для жителей других регионов в условиях отказа от централизованного сбора информации?

Как комиссия по разработке территориальной программы ОМС будет выделять объемы для федеральных ("чужих" для субъекта) клиник, если не хватает и на свои (да еще в условиях требования значительного повышения заработной платы работникам именно "своих" подведомственных учреждений)?

Очевидно, что разрушать механизм централизованного сбора информации нельзя и новая система должна использовать элементы прежней (сохраняющейся в рамках бюджетного финансирования). Тем более что все это осложняется требованием Д. Медведева того, чтобы при подготовке порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи предусмотреть возможность выбора пациентом медицинской организации [10].

Выводы

Мы рассмотрели только ряд проблем. Очевидно, что ситуация с перспективами оказания высокотехнологичной медицинской помощи неоднозначная. Перевод ВМП в систему ОМС будет осуществлен, но не в полном объеме. Часть видов высокотехнологичной медицинской помощи уже переведена в специализированную медицинскую помощь, часть останется на бюджетном финансировании.

Для видов ВМП, переводимых в систему ОМС (прежде всего, путем отнесения к специализированной медицинской помощи), возникает угроза снижения финансового обеспечения на единицу услуги, дифференциации тарифов по регионам и т.д. При этом нагрузка на фонды обязательного медицинского страхования возрастает из-за отсутствия дополнительного источника финансовых средств на эти цели, что чревато дефицитом средств ОМС.

Вместе с тем предполагаемая система (благодаря тому, что останется достаточно большой объем бюджетного финансирования ВМП) создает возможности сохранить потенциал ведущих федеральных учреждений здравоохранения, хотя, возможно, и не всех.

Таким образом, принятые в отношении ВМП решения во многом оказались компромиссными, паллиативными, но в целом оправданными. Поэтому нужно отдать должное Минздраву России и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования - предложенная ими хоть и сложная, многокомпонентная система позволяет избежать коллапса в оказании высокотехнологичной медицинской помощи. Был услышан голос медицинской общественности, высказывающей серьезные опасения по поводу возможных последствий полного перевода ВМП на ОМС.

Тем не менее в этой сфере остается либо возникает целый ряд вопросов, требующих своего решения. И, конечно же, важна четкая реализация новой системы организации высокотехнологичной медицинской помощи. К сожалению, опыт показывает - любая новая сложная система обычно сталкивается со сбоями. Именно поэтому важен анализ возможных проблем, с которыми может столкнуться новая система оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Литература

1. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

3. Федеральный закон от 2 декабря 2013 г. N 321-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов".

4. Федеральный закон от 25 ноября 2013 г. N 317-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

5. Федеральный закон от 2 декабря 2013 г. N 349-ФЗ "О федеральном бюджете на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов".

6. Перечень поручений Президента Российской Федерации по реализации Послания Федеральному Собранию от 27 декабря 2013 года.

7. Постановление Правительства Российской Федерации от 10 сентября 2012 г. N 904 "Об утверждении Правил формирования перечня медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации".

8. Постановление Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2013 г. N 1278 "Об утверждении Правил финансового обеспечения оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в федеральных государственных бюджетных и автономных учреждениях за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации, в 2014 году".

9. Распоряжение Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. N 2511-р "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения".

10. Протокол заседания президиума Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике от 20 декабря 2013 года N 36.

11. Приказ Минздрава России от 12 августа 2013 г. N 565н "Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи".

12. Приказ Минздрава России от 10 декабря 2013 г. N 916н "О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи".

13. Письмо Минфина России от 11 июля 2013 г. N 16-01-08/26933.

14. Письмо Минздрава России от 14 августа 2013 г. N 17-3/10/2-5976.

15. Перхов В.И. Современные аспекты обеспечения населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощью // Здравоохранение. - 2010. - N 2.

16. Рыбальченко И.Е. Организационно-экономические основы национальной системы высокотехнологичной медицинской помощи. - СПб.: Изд-во Политехн. ун-та, 2013. - 251 с.

17. Рыбальченко И.Е. Государственные задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи: ведомственные и региональные аспекты // Менеджер здравоохранения. - 2013. - N 2. - С. 36-42.

18. http://ria-ami.ru/read/20512.

19. http://www.rg.ru/2013/10/25/zdorovie-site.html.

Ф.Н. Кадыров,

О.В. Обухова,

Ю.А. Сорокина,

ФГБУ ЦНИИОИЗ Минздрава РФ,

г. Москва, Россия

"Менеджер здравоохранения", N 2, февраль 2014 г.