Организация мониторинга качества медицинской деятельности и качества жизни, связанного со здоровьем у пациентов, получающих лечение по стандартам (Е.Е. Круглов, А.Н. Гуров, А.Н. Плутницкий, "Вестник Росздравнадзора", N 4, июль-август 2013 г.)

Организация мониторинга качества медицинской деятельности и качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов, получающих лечение по стандартам

Разработанная в МОНИКИ информационная система позволяет устанавливать взаимосвязи между результатами выполнения медицинских стандартов, выявленными в процессе экспертизы качества медицинской помощи дефектами и нарушениями, с одной стороны, и показателями качества жизни, связанными со здоровьем, с другой.

В клиниках Московского областного научно-исследовательского клинического института (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского при оказании специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи с 2011 г. применяются 26 федеральных и 745 подготовленных на их основе региональных стандартов медицинской помощи, а начиная с января 2013 г. происходит переход только на федеральные стандарты оказания медицинской помощи.

Оказание медицинской помощи в соответствии с федеральными медицинскими стандартами приводит к изменению объемов финансирования по некоторым статьям расходов, особенно увеличиваются расходы на медикаменты (на 30-50%), что позволяет улучшить обеспечение клиник МОНИКИ необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения и в целом способствует:

- повышению качества оказываемой медицинской помощи посредством внедрения и более широкого применения современных диагностических и лечебных технологий;

- своевременности диагностики и профилактике осложнений заболеваний;

- повышению экономической доступности оказания медицинской помощи;

- повышению результативности лечения, что в конечном итоге приводит к снижению показателей летальности, смертности, инвалидности и значительному улучшению показателей качества жизни пациентов, связанных со здоровьем.

Как известно, качество медицинской помощи представляет собой совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи и степень достижения запланированного результата [1]. Качество лечения пациентов, получающих помощь по федеральным стандартам в стационаре, оценивается на основе изучения истории болезни и заполнения специальных "карт качества лечения". Результаты анализа данных этих карт сравниваются с соответствующими порядками и стандартами и обрабатываются с использованием различных компьютерных программ [5].

Основной при оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в т.ч. при оценке своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, является оценка степени достижения запланированного результата (выздоровление, улучшение, нормализация клинико-лабораторных показателей, стабилизация процесса, достижения ремиссии заболевания и др.) [2, 3].

Рисунок. Структурно-логическая схема информационной системы для мониторинга качества медицинской помощи и качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов, получающих лечение по стандартам

/--------------------------------------\        /-----------------------\

|Экспертиза качества медицинской помощи|------| Оценка качества жизни,|

\--------------------------------------/        | связанная со здоровьем|

                  |                             \-----------------------/

/--------------------------------------\        /-----------------------\

|Нарушения, ограничивающие доступность |-------| Физический компонент  |

|медицинской помощи для застрахованных |        |        здоровья       |

|              лиц                     |        |                       |

\--------------------------------------/        \-----------------------/

/--------------------------------------\        /-----------------------\

|    Отсутствие информированности      |        |                       |

|      застрахованного населения       |        |      Физическое       |

|Дефекты медицинской помощи (нарушения |        | функционирование (ФФ) |

|  при оказании медицинской помощи)    |-------|  Ролевое физическое   |

|    Дефекты оформления первичной      |        |функционирование (РФФ) |

|медицинской документации в медицинской|        |Интенсивность боли (ИБ)|

|             организации              |        |    Общее состояние    |

|Нарушения в оформлении и предъявлении |        |     здоровья (ОСЗ)    |

| на оплату счетов и реестров счетов   |        |                       |

\--------------------------------------/        \-----------------------/

                  |                                         

                  |                                         |

/--------------------------------------\        /-----------------------\

|   Результат выполнения стандарта:    |        |                       |

|выздоровление, улучшение, нормализация|-------|    Психологический    |

|  клинико-лабораторных показателей,   |        |       компонент       |

|  стабилизация процесса достижения    |        |       здоровья        |

|        ремиссии заболевания          |        |                       |

\--------------------------------------/        \-----------------------/

/--------\     /-----------------------\       /------------------------\

|Стандарт|----|Планируемый результат  |       |Жизненная активность (Ж)|

|выполнен|     |      достигнут        |       |      Социальное        |

|        |     |                       |------|  функционирование (СФ) |

|Стандарт|----|Результат не достигнут |       | Ролевое эмоциональное  |

|выполнен|     |                       |       |  функционирование (РЭФ)|

\--------/     \-----------------------/       \------------------------/

/--------------------------------------\       /------------------------\

|    Оказание медицинской помощи в     |       |                        |

|соответствии со своей квалификацией,  |------|      Психическое       |

|должностными инструкциями и служебными|       |     здоровье (ПЗ)      |

|   обязанностями (ст. 73 ФЗ N 323)    |       |                        |

\--------------------------------------/       \------------------------/

/-----------\   /----------------------\       /------------------------\

|Стандарт не|--| Результат достигнут  |       |   Удовлетворенность    |

| выполнен  |   |                      |       |       пациента         |

|           |   |                      |------| качеством медицинской  |

|Стандарт не|--|Результат не достигнут|       |        помощи          |

| выполнен  |   |                      |       |                        |

\-----------/   \----------------------/       \------------------------/

Многомерные методы обработки статистической информации с использованием различных программ: EXCEL, SPSS, STATISTICA

/-----------------------------------------------------------------------\

| Выводы и предложения по совершенствованию системы мониторинга качества|

|    медицинской помощи и качества жизни, связанного со здоровьем, у     |

|              пациентов, получающих лечение по стандартам              |

\-----------------------------------------------------------------------/

Наряду с этим большое значение имеет также оценка удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью, которая нами проводится в связи с изучением качества их жизни, связанного со здоровьем.

Под качеством жизни (КЖ), связанным со здоровьем, понимают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального состояния пациента, основанную на его субъективном восприятии [4].

В нашем исследовании качество жизни, связанное со здоровьем, исследовалось в основном с использованием опросника SF-36 и его аналогов, процедура пересчета шкал которых наиболее адаптирована к клинической практике.

В ряде случаев только сам пациент может определить, что хорошо, а что плохо при оценке своего состояния. Исключения составляют некоторые опросники, применяемые в педиатрической практике.

При создании информационной системы для установления взаимосвязи и мониторинга качества медицинской помощи и качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов, получающих лечение по стандартам, исходили из того, что:

- программные комплексы для оценки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи широко отработаны и применяются специалистами территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС), медицинских организаций (МО) и страховых медицинских организаций (СМО) в ходе внутриведомственного и вневедомственного контроля качества;

- качество жизни, связанное со здоровьем, оценивается по характеристикам, связанным и не связанным с заболеванием, что позволяет дифференцированно определять влияние болезни и проводимого лечения по стандартам на состояние больного;

- постоянный мониторинг состояния больного и качества его жизни, связанного со здоровьем, позволяет выявлять те или иные изменения и в случае необходимости проводить коррекцию лечения;

- оценка качества жизни, связанного со здоровьем, сделанная самим больным, - важный показатель его общего состояния. Данные о качестве жизни, наряду с традиционным врачебным заключением, позволяют составить более полную картину болезни и прогноз ее течения.

Все опросники для изучения качества жизни, связанного со здоровьем, заполнялись пациентами лично до начала лечения и после лечения, т.к. результаты исследования КЖ, ориентированные только на точку зрения врача, обобщающего как данные лабораторно-инструментальных исследований, так и собственные впечатления, оказываются недостаточными для всесторонней оценки результатов лечения, включающей не только физиологические константы, но и психологические, социальные и духовные аспекты жизни больного. Опросники заполнялись по группам больных на основе принципов рандомизированного контролируемого исследования и обрабатывались на основе созданного для этого прикладного программного комплекса.

Структурно-логическая схема информационной системы для мониторинга качества медицинской помощи и качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов, получающих лечение по стандартам, представлена на рисунке.

Для установления взаимосвязи выявленных в процессе проведения экспертизы качества медицинской помощи нарушений выполнения стандартов и показателей качества жизни, связанного со здоровьем, использовались методы математической статистики. Статистическая достоверность оценивалась по критерию t - Стьюдента. Результаты для анализа принимались, если уровень значимости различий p (не превышал) 0,05 (5%). Обычно это является основанием заключить, что с вероятностью в 95% взаимосвязь установлена. В противном случае (р > 0,05) взаимосвязь признавалась статистически недостоверной и не подлежала содержательной интерпретации.

Разработанная информационная система позволяет устанавливать взаимосвязи между результатами выполнения медицинских стандартов и КЖ при различных вариантах: стандарт выполнен и результат достигнут; стандарт выполнен, а результат не достигнут; стандарт не выполнен, а результат достигнут; а также между выявленными в процессе экспертизы качества медицинской помощи дефектами и нарушениями, с одной стороны, и показателями качества жизни, связанного со здоровьем, с другой.

Проведение исследования КЖ, связанного со здоровьем, - важный компонент современной клинической практики, поскольку субъективная оценка пациентом своего состояния может способствовать принятию решений о применении тех или иных методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний.

В результате исследования КЖ всех пациентов, получающих лечение по федеральным медицинским стандартам, получены статистически достоверные результаты улучшения по всем шкалам, отражающим как физические, так и психологические компоненты здоровья.

Отработанная в МОНИКИ методология оценки эффективности применения медицинских стандартов по показателям качества жизни на основе адаптированных опросников является надежным и эффективным инструментом в оценке качества и доступности медицинской помощи.

Работа по мониторингу качества медицинской деятельности и качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов, получающих лечение по стандартам, заметно упрощается и не требует много времени в связи с применением специальной информационной системы, используемой в МОНИКИ.

Источники

1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

2. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

3. Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию // Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230.

4. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине: учеб. пос. / под ред. Ю.Л. Шевченко. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.

5. Гуров А.Н., Круглов Е.Е., Огнева Е.Ю. Организация мониторинга качества и эффективности работы по реализации программы модернизации здравоохранения в Московской области // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. 2011. N 4 (10). С. 52-55.

Е.Е. Круглов,

д.м.н., проф., ГБУЗ МО "Московский областной

научно-исследовательский клинический институт

им. М.Ф. Владимирского"

А.Н. Гуров,

д.м.н., проф., ГБУЗ МО "Московский областной

научно-исследовательский клинический институт

им. М.Ф. Владимирского"

А.Н. Плутницкий,

к.м.н., доц., Национальный НИИ

общественного здоровья РАМН, Москва

"Вестник Росздравнадзора", N 4, июль-август 2013 г.