Санитарно-эпидемиологические требования к акушерским стационарам и перинатальным центрам (А. Гусев, "Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", N 10, октябрь 2013 г.)

Санитарно-эпидемиологические требования к акушерским стационарам и перинатальным центрам

Мы продолжаем знакомить вас с наиболее распространенными нарушениями санитарно-эпидемиологического законодательства. В этом номере остановимся на санитарно-эпидемиологических требованиях, предъявляемых к акушерским стационарам и перинатальным центрам.

Общие положения

Организация работы в акушерских стационарах строится по единому принципу в соответствии с действующим положением об учреждении здравоохранения, приказами, распоряжениями, инструкциями и существующими методическими рекомендациями. Структура акушерского стационара должна соответствовать требованиям строительных норм и правилам лечебно-профилактических учреждений, оснащение - табелю оборудования родильного дома (отделения), санитарно-противоэпидемический режим - действующим нормативным документам.

Акушерский стационар может быть устроен по типу родильного дома (отделения) или перинатального центра. Акушерский стационар (отделение) может иметь послеродовое отделение с совместным и (или) раздельным пребыванием матери и ребенка. В составе родильного дома должны предусматриваться физиологическое и обсервационное отделения. Это является неотъемлемой составной частью любого акушерского стационара. Отсутствие обсервационного отделения допускается лишь при наличии одно- и двухместных палат и возможности планировочной изоляции одной из палатных секций в случае необходимости организации ее работы по типу обсервационного отделения. Также в родильных домах с совместным пребыванием матери и ребенка должны быть предусмотрены палаты интенсивной терапии для матерей и детей, а также детские палаты для здоровых новорожденных. Категорически запрещается принимать в акушерский стационар женщин с послеродовыми осложнениями (п. 2.2, 2.3 СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", утвержденных Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 N 58 (далее - СанПиН 2.1.3.2630-10)).

В соответствии с п. 2.2.2 СанПиН 2.1.3.2630-10 перинатальный центр отличается от родильного дома (отделения) наличием в своем составе женской консультации, гинекологического отделения, отделения патологии новорожденных и недоношенных (ОПНН), а также отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (ОРИТН).

Согласно п. 2.4 СанПиН 2.1.3.2630-10 акушерский стационар (отделение) не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, а при необходимости - для текущего ремонта (но не менее чем на 14 календарных дней). Открытие стационара, закрывавшегося по эпидемиологическим показаниям, допускается только по согласованию с органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Правила приема на работу в акушерские стационары и перинатальные центры

При поступлении на работу в акушерские стационары (отделения) медицинские работники проходят осмотр врачами: терапевтом, стоматологом, отоларингологом, дерматовенерологом и гинекологом (в дальнейшем - один раз в год). Дополнительные медицинские осмотры проводятся по показаниям. Все медицинские работники, непосредственно оказывающие медицинскую помощь и осуществляющие уход за пациентами, проходят следующие обследования:

- рентгенологическое обследование на туберкулез - крупнокадровую флюорографию грудной клетки (в дальнейшем - один раз в год);

- исследование крови на гепатит С (в дальнейшем - один раз в год);

- исследование крови на гепатит В непривитых (в дальнейшем - один раз в год). Привитые обследуются через пять лет, затем ежегодно при отсутствии ревакцинации;

- исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем - один раз в год);

- исследование крови на сифилис (в дальнейшем - один раз в год);

- исследование мазков на гонорею (в дальнейшем - один раз в год).

Другие диагностические исследования проводятся в зависимости от выявленной у медицинского работника патологии. Результаты обследования вносятся в личную медицинскую книжку работника. Обследование персонала на условно-патогенную и патогенную флору осуществляется по эпидемиологическим показаниям. Обследование медицинского персонала на носительство золотистого стафилококка в плановом порядке не проводится. Персонал акушерских стационаров (отделений) должен быть привит в соответствии с национальным календарем профилактических прививок. Данные периодических осмотров, результаты лечения, сведения о профилактических прививках заносятся в медицинскую карту и доводятся до сведения лица, ответственного за организацию и проведение мероприятий по профилактике внутрибольничной инфекции (п. 1.7, 1.8, 1.9 СанПиН 2.1.3.2630-10). Соискатели, а также сотрудники акушерских стационаров (отделений), не прошедшие вышеуказанный перечень обследований и не имеющие данных о профилактических прививках в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, не допускаются к работе.

Правила организации структурных подразделений акушерских стационаров и перинатальных центров

Структура помещений родильного дома должна обеспечивать изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц от больных с соблюдением строжайших правил асептики и антисептики, а также своевременную изоляцию заболевших. Приемно-пропускной блок родильного дома включает в себя приемную (вестибюль), фильтр и смотровые комнаты, которые создаются раздельно для женщин, поступающих в физиологическое и обсервационное отделения. Каждая смотровая комната должна иметь специальное помещение для санитарной обработки поступающих женщин, оборудованное туалетом и душевой. Если в родильном доме функционирует гинекологическое отделение, оно должно иметь самостоятельный приемно-пропускной блок. Приемная или вестибюль представляет собой просторную комнату, площадь которой (как и всех остальных помещений) зависит от коечной мощности родильного дома.

Очень важно не допускать нарушения противоэпидемических мероприятий в отделениях (палатах) для ВИЧ-инфицированных пациенток и их новорожденных, данные мероприятия должны проводиться по типу режима отделений для больных вирусным гепатитом В. При манипуляциях (операциях), осуществляемых с ВИЧ-инфицированными пациентками, должны использоваться инструменты и другие медицинские изделия одноразового применения. При их отсутствии инструменты многократного использования подлежат дезинфекции согласно режиму, установленному для профилактики парентеральных гепатитов, с последующей стерилизацией (п. 2.14 СанПиН 2.1.3.2630-10). Прием родов у ВИЧ-инфицированных беременных, а также у беременных с гепатитами В, С, сифилисом осуществляется в родильных домах специализированного или общего типа. При этом роды принимаются в специально выделенной палате, предпочтительно в боксе, где родильница с ребенком находится до выписки. При необходимости оперативного вмешательства используется операционная обсервационного отделения. В целях предупреждения возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах должны своевременно и в полном объеме проводиться предусмотренные санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами РФ профилактические и санитарно-противоэпидемические мероприятия. В родовом зале при приеме родов и операционных при проведении операций медицинский персонал работает в масках одноразового применения. В отделениях новорожденных маски используются при проведении инвазивных манипуляций. Предписано обязательное использование масок одноразового применения во всех отделениях в период эпидемиологического неблагополучия.

Вопрос о госпитализации беременной женщины в акушерском стационаре (отделении) в физиологическом или обсервационном отделении ("мать-дитя") должен решаться на основании данных обменной карты, опроса и осмотра поступающей в стационар женщины. Необходимо обеспечивать изоляцию потоков беременных и рожениц, поступающих в физиологическое и обсервационное отделения. Прием гинекологических больных должен проходить в отдельном помещении. При поступлении роженицы должны проводиться медицинский осмотр и санитарная обработка. Душ назначается всем пациентам, каждому должен выдаваться индивидуальный комплект белья (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат). Допускается использование своих чистых одежды и обуви (п. 3.1.1 СанПиН 2.1.3.2630-10).

В родильных домах с совместным пребыванием матери и ребенка должно быть предусмотрено функционирование индивидуальных родовых залов, а в родильных домах с раздельным пребыванием матери и ребенка приоритет отдается соблюдению цикличности заполнения предродовых палат и родовых залов. Допускается устройство родового блока по типу "семейной комнаты". В родовом зале роды принимаются поочередно на разных кроватях. После родов все объекты, которые использовались при родах, подлежат обработке с применением дезинфицирующих средств по режимам, эффективным для профилактики парентеральных вирусных гепатитов. При наличии нескольких родовых залов прием родов осуществляют поочередно в каждом из них (п. 3.2.4 СанПиН 2.1.3.2630-10).

Послеродовое физиологическое отделение должно быть организовано преимущественно по принципу совместного пребывания матери и ребенка. Возможна организация палат с совместным пребыванием матери и ребенка и в обсервационном отделении. Для совместного пребывания матери и ребенка предназначаются одно- и двухместные палаты. Палата заполняется в течение одних суток. Палаты послеродового физиологического отделения с раздельным пребыванием матери и ребенка должны заполняться циклично, синхронно с палатами детского отделения в течение не более трех суток (п. 3.3.1 СанПиН 2.1.3.2630-10).

Палаты новорожденных с раздельным пребыванием матери и ребенка заполняются синхронно с палатами послеродового физиологического отделения в течение не более трех суток. В отделениях (палатах) совместного пребывания матери и ребенка и при наличии небольшого количества детей в отделении (палате) новорожденных при раздельном пребывании рекомендуется грудное вскармливание по "требованию" младенца. В отделениях должны быть предусмотрены помещения для фильтра (опрос, осмотр и термометрия), переодевания и отдыха приходящих матерей (других родственников по уходу). Родильный дом обязан информировать о выписке родильницы и ребенка женскую консультацию и детскую поликлинику по фактическому месту проживания для осуществления последующего патронажа.

Согласно п. 3.5.1 СанПиН 2.1.3.2630-10 в акушерских стационарах должна предусматриваться молочная комната для сбора и пастеризации грудного молока, приготовления молочных смесей (два помещения: для подготовки посуды и приготовления смесей). Кроме того, в перинатальных центрах при ОРИТН и ОПНН выделяются помещения для сцеживания грудного молока.

В обсервационное отделение поступают роженицы, родильницы и новорожденные в соответствии с показаниями в случае отсутствия индивидуальных родильных залов или палат. Показаниями к приему беременных и рожениц в данное отделение являются:

- лихорадочное состояние (температура тела 37,6°C и выше без клинически выраженных других симптомов);

- инфекционная патология, в том числе острые воспалительные заболевания и хронические воспалительные заболевания в стадии обострения (пиелонефрит, цистит, бронхит, пневмония, отит, пиодермия и др.), острые респираторные заболевания (грипп, ангина и др.), ВИЧ-инфекция, сифилис, вирусные гепатиты В, С, Д, гонорея, герпетическая инфекция, туберкулез (любой локализации при отсутствии специализированного стационара). Беременных и рожениц с открытой формой туберкулеза госпитализируют в специализированные родильные дома (отделения), а при отсутствии таковых - в боксы или изоляторы обсервационного отделения с последующим переводом после родов в противотуберкулезный стационар;

- прерывание беременности по медицинским и социальным показаниям с 20 недель беременности;

- внутриутробная гибель плода, грубые аномалии развития плода, требующие досрочного родоразрешения;

- отсутствие медицинской документации и данных об обследовании рожениц;

- роды вне лечебного учреждения (в течение 24 часов после родов).

Отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (ОРИТН) и патологии новорожденных и недоношенных (ОПНН) перинатального центра имеют самостоятельный блок помещений, отдельные вход и выход, они изолированы от родовспомогательных и других отделений. В ОРИТН и ОПНН допускается перевод новорожденных из иных отделений перинатального центра или других акушерских стационаров. Перевод новорожденных из ОРИТН и ОПНН в послеродовые отделения перинатального центра или иных акушерских стационаров не допускается (п. 3.7 СанПиН 2.1.3.2630-10). В том случае, если перинатальный центр принимает в ОПНН и ОРИТН новорожденных из других акушерских стационаров, при входе в отделение должно быть предусмотрено помещение приема. Важным элементом организации ОРИТН является штатное расписание (врач анестезиолог-реаниматолог из расчета 1 круглосуточный пост на 6 коек в ОРИТН). Минимальное расписание включает пост медицинских сестер (4,75 ставки) на 2 койки, врачебный пост (4,75 ставки) - на 6 коек, пост младших медицинских сестер (4,75 ставки) - на 6 коек. Кроме того, должны быть предусмотрены должности заведующего отделением, старшей медицинской сестры, процедурной медицинской сестры, врача-невропатолога, врача-лаборанта и 4,5 ставки лаборантов для круглосуточного обслуживания экспресс-лаборатории. Зарубежный опыт показывает, что оптимальным для ОРИТН является следующий количественный врачебный состав: на 4 койки - 5 ставок врачей, на 8 коек - 7,5 ставки, на 11 коек - 10 ставок, на 15 коек - 15 ставок, на 22 койки - 20 ставок врачей.

С целью профилактики и борьбы с внутрибольничной инфекцией в акушерских стационарах проводятся дезинфекционные и стерилизационные мероприятия в соответствии с требованиями гл. I и II СанПиН 2.1.3.2630-10. Дезинфекцию кувезов проводят дезинфицирующими средствами, в инструкциях по применению которых есть рекомендации по обеззараживанию кувезов. Для их дезинфекции не допускается применение хлорактивных средств, а также средств, содержащих в своем составе альдегиды, фенол и его производные. Дезинфекцию наружных поверхностей кувезов с целью профилактики внутрибольничной инфекции осуществляют ежедневно одновременно с проведением текущих уборок по режиму, обеспечивающему гибель грамотрицательных и грамположительных бактерий. Обработку внутренних поверхностей и приспособлений кувезов проводят по типу заключительной дезинфекции в отдельном хорошо проветриваемом помещении, оснащенном ультрафиолетовыми облучателями. Обеззараживание внутренних поверхностей и приспособлений кувезов проводят перед поступлением ребенка. Перед обработкой кувеза его необходимо выключить, опорожнить водяной бачок увлажнителя, в случаях, предусмотренных инструкцией по эксплуатации кувеза, - поменять фильтры отверстия кабины, через которое в кувез поступает воздух. Закончив обработку, кувез закрывают крышкой и включают аппарат. Перед тем как поместить в него ребенка, в увлажняющую систему кувеза необходимо залить стерильную дистиллированную воду.

Воздух в помещениях обеззараживают:

- фильтрацией с помощью антимикробных фильтров;

- ультрафиолетовым облучением с помощью открытых и комбинированных бактерицидных облучателей, применяемых в отсутствие людей, и закрытых облучателей, в том числе рециркуляторов, позволяющих проводить обеззараживание воздуха в присутствии людей;

- аэрозолями дезинфектантов (в отсутствие людей) с помощью специальной распыливающей аппаратуры и с использованием ДС, имеющих разрешение на такой способ применения при проведении дезинфекции по типу заключительной и проведении генеральных уборок;

- озоном с помощью установок-генераторов озона в отсутствие людей при проведении дезинфекции по типу заключительной.

Однако во всех родовспомогательных учреждениях всегда есть достаточно большая группа новорожденных с высоким риском перинатальной патологии (это высокий показатель страдания плода, отягощенный акушерский анамнез у матери, летальные исходы для плода и новорожденного при предыдущих беременностях) и нетяжелыми формами соматических и неврологических заболеваний. Для таких пациентов должен быть развернут блок (пост) группы высокого риска. Разделение потоков новорожденных позволяет улучшить качество лечения, открывает возможность для маневра в неординарных ситуациях.

А. Гусев,

эксперт журнала "Учреждения здравоохранения:

бухгалтерский учет и налогообложение"

"Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение", N 10, октябрь 2013 г.