Страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (М.Н. Волкова, "Отдел кадров государственного (муниципального) учреждения", N 11, ноябрь 2013 г.)

Страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Один из видов обязательного социального страхования - страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, которое регулируется Законом N 125-ФЗ*(1). Согласно ст. 3 этого закона страхователем является юридическое лицо любой организационно-правовой формы (в том числе иностранная организация, осуществляющая свою деятельность на территории РФ и нанимающая граждан РФ), нанимающее лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в соответствии с п. 1 ст. 5 Закона N 125-ФЗ. В статье напомним, какие работники подлежат такому виду страхования, а также какие выплаты должен сделать работодатель по данному страхованию.

В статье 3 Закона N 125-ФЗ сказано, что страховым случаем является подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.

В соответствии со ст. 5 Закона N 125-ФЗ обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний подлежат:

- физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора, заключенного со страхователем;

- физические лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем;

- физические лица, выполняющие работу на основании гражданско-правового договора, при условии, что по такому договору страхователь обязан уплачивать страховщику страховые взносы.

Кроме этого, действие Закона N 125-ФЗ распространяется на граждан РФ, иностранных граждан и лиц без гражданства, если иное не предусмотрено федеральными законами или международными договорами РФ.

Кто имеет право на получение страхового обеспечения при наступлении страхового случая?

Статьей 7 Закона N 125-ФЗ установлен перечень лиц, которые имеют право на получение страхового обеспечения при наступлении страхового случая:

1) сам застрахованный;

2) в случае смерти застрахованного лица:

- нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;

- ребенок умершего, родившийся после его смерти;

- один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, не работающий и занятый уходом за состоявшими на иждивении умершего детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет, либо хотя и достигшими этого возраста, но по заключению учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы или лечебно-профилактических учреждений государственной системы здравоохранения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе. Указанные лица, ставшие нетрудоспособными в период осуществления такого ухода, сохраняют право на получение страховых выплат после окончания ухода за этими лицами. Иждивенство несовершеннолетних детей доказательств не требует;

- лица, состоявшие на иждивении умершего, ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет со дня его смерти.

Виды обеспечения по страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Согласно ст. 8 Закона N 125-ФЗ страховое возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного в результате наступления страхового случая, осуществляется путем выплаты:

1) пособия по временной нетрудоспособности;

2) страховых выплат (единовременной и ежемесячных) застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти;

2) дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного.

Рассмотрим каждую из указанных выплат более подробно.

Пособие по временной нетрудоспособности. Оно выплачивается за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Согласно п. 1 ст. 9 Закона N 125-ФЗ пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100% его среднего заработка, исчисленного в соответствии с Законом N 255-ФЗ*(2).

Обращаем ваше внимание на то, что с 08.04.2013 согласно изменениям, внесенным Законом N 36-ФЗ*(3) в п. 2 ст. 9 Закона N 125-ФЗ, максимальный размер пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием за полный календарный месяц не может превышать четырехкратный максимальный размер ежемесячной страховой выплаты, установленный согласно п. 12 ст. 12 Закона N 125-ФЗ. Ранее такого ограничения не было.

Это значит, что в силу п. 12 ст. 12 Закона N 125-ФЗ и пп. 2 п. 1 ст. 6 Закона N 219-ФЗ*(4) максимальный размер пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, выплачиваемого за счет ФСС, за полный календарный месяц не может превышать в 2013 году 235 880 руб. (58 970 руб. х 4), в 2014 - 247 680 руб. (61 920 руб. х 4), в 2015 - 260 080 руб. (65 020 руб. х 4).

Если размер пособия по временной нетрудоспособности, исчисленный исходя из среднего заработка застрахованного, превышает максимальный размер, то пособие необходимо выплатить, исходя из указанного максимального размера. В этом случае размер дневного пособия по временной нетрудоспособности определяется путем деления максимального размера пособия за полный календарный месяц на число календарных дней в месяце, на который приходится временная нетрудоспособность, а размер пособия, подлежащего выплате, исчисляется путем умножения размера дневного пособия на число календарных дней, приходящихся на период временной нетрудоспособности в каждом календарном месяце (п. 3 ст. 9 Закона N 125-ФЗ).

Единовременная страховая выплата. Согласно п. 2 ст. 10 Закона N 125-ФЗ данная выплата производится застрахованному лицу не позднее одного календарного месяца со дня назначения указанной выплаты, а в случае смерти застрахованного - лицам, имеющим право на получение выплаты, в двухдневный срок со дня представления страхователем страховщику всех документов, необходимых для назначения таких выплат. Стоит отметить, что данная выплата производится только один раз, когда утрата застрахованным профессиональной трудоспособности явилась результатом страхового случая. Значит, увеличение впоследствии степени утраты застрахованным профессиональной трудоспособности в связи с этим же страховым случаем не может служить основанием для перерасчета ранее полученной застрахованным единовременной страховой выплаты или получения такой выплаты лицами, имеющими на нее право в случае смерти застрахованного, если застрахованному в связи с данным страховым случаем уже производилась единовременная выплата. Такие разъяснения содержатся в п. 17 Постановления Пленума ВС РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

Размер единовременной страховой выплаты определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности исходя из максимальной суммы, установленной федеральным законом о бюджете ФСС на очередной финансовый год (п. 1 ст. 11 Закона N 125-ФЗ). В настоящее время максимальный размер единовременной страховой выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний установлен пп. 1 п. 1 ст. 6 Закона N 219-ФЗ и составляет в 2013 году 76 699,8 руб., в 2014 - 80 534,8 руб., в 2015 - 84 561,5 руб.

Кроме этого, в п. 2 ст. 11 Закона N 125-ФЗ сказано, что в местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате, размер единовременной страховой выплаты определяется с учетом этих коэффициентов и надбавок.

Степень утраты застрахованным профессиональной трудоспособности устанавливается учреждением медико-социальной экспертизы. Правила установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний утверждены Постановлением Правительства РФ от 16.10.2000 N 789.

Обратите внимание! В случае смерти застрахованного единовременная страховая выплата устанавливается в размере, равном указанной максимальной сумме.

Ежемесячные страховые выплаты. Они назначаются застрахованному лицу, если по заключению учреждения медико-социальной экспертизы результатом наступления страхового случая стала утрата им профессиональной трудоспособности, и производятся ему в течение всего периода стойкой утраты профессиональной трудоспособности (п. 3 ст. 10 Закона N 125-ФЗ), либо лицам, имеющим право на получение названных выплат, если результатом наступления страхового случая стала смерть застрахованного, - в периоды, установленные п. 3 ст. 7 Закона N 125-ФЗ:

- несовершеннолетним - до достижения возраста 18 лет;

- учащимся старше 18 лет - до окончания учебы в учебных учреждениях по очной форме обучения (но не более чем до 23 лет);

- женщинам, достигшим возраста 55 лет, и мужчинам, достигшим возраста 60 лет, - пожизненно;

- инвалидам - на срок инвалидности;

- одному из родителей, супругу (супруге) либо другому члену семьи, неработающему и занятому уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, - до достижения ими возраста 14 лет либо до изменения состояния здоровья.

Что касается размера ежемесячной страховой выплаты, он определяется как доля среднего месячного заработка застрахованного, исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности (п. 1 ст. 12 Закона N 125-ФЗ). Согласно п. 3 ст. 12 Закона N 125-ФЗ при исчислении среднемесячного заработка застрахованного необходимо учитывать продолжительность работы, повлекшей повреждение здоровья. Если она составляет:

- более 12 месяцев - то среднемесячный заработок исчисляется путем деления общей суммы заработка (с учетом премий, начисленных в расчетном периоде) за 12 месяцев, предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания или (по выбору застрахованного) установлена утрата (снижение) профессиональной трудоспособности, на 12;

- менее 12 месяцев - то среднемесячный заработок исчисляется путем деления общей суммы заработка за фактически проработанное число месяцев, предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, установлен диагноз профессионального заболевания или (по выбору застрахованного) установлена утрата (снижение) профессиональной трудоспособности, на число этих месяцев;

- менее одного полного календарного месяца - то ежемесячная страховая выплата исчисляется исходя из условного месячного заработка. Он определяется так: сумма заработка за проработанное время делится на число проработанных дней и полученная сумма умножается на число рабочих дней в месяце, исчисленное в среднем за год.

При подсчете среднемесячного заработка не полностью проработанные застрахованным месяцы заменяются предшествующими полностью проработанными месяцами либо исключаются в случае невозможности их замены. По желанию застрахованного при наступлении страхового случая по причине получения им профессионального заболевания средний месячный заработок может быть подсчитан за последние 12 месяцев работы, предшествовавших прекращению работы, повлекшей заболевание.

Кроме этого, при расчете размера заработка необходимо знать нюансы, установленные п. 2 ст. 12 Закона N 125-ФЗ. Учитываются:

- суммы вознаграждений по гражданско-правовым договорам и суммы авторских гонораров, если с них начислялись страховые взносы страховщику;

- суммы пособий, выплаченные за период временной нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам;

- все виды заработка в суммах, начисленных до удержания налогов, уплаты сборов и других обязательных платежей;

- при исчислении среднемесячного заработка застрахованного, направленного страхователем для работы за пределы территории РФ, - как суммы заработка по основному месту работы, так и суммы заработка, начисленные в иностранной валюте (если на них начислялись страховые взносы), которые пересчитываются в рубли по курсу ЦБ РФ, установленному на день назначения ежемесячной страховой выплаты.

Добавим, что в местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате, размер ежемесячной страховой выплаты определяется с учетом этих коэффициентов и надбавок.

Если в заработке застрахованного до наступления страхового случая произошли устойчивые изменения, улучшающие его имущественное положение, то при расчете его среднемесячного заработка учитывается заработок, который он получил (должен был получить) после соответствующего изменения. Согласно п. 6 ст. 12 Закона N 125-ФЗ к таким изменениям относятся:

- повышение заработной платы по занимаемой должности;

- перевод на более высокооплачиваемую работу;

- поступление на работу после окончания учебного учреждения по очной форме обучения;

- другие случаи, когда доказана устойчивость изменения или возможности изменения оплаты труда застрахованного.

В случае невозможности получения документа о размере заработка застрахованного сумма ежемесячной страховой выплаты исчисляется исходя из тарифной ставки (должностного оклада), установленной (установленного) в отрасли (подотрасли) для данной профессии, и сходных условий труда ко времени обращения за страховыми выплатами. После представления документа о размере заработка сумма ежемесячной страховой выплаты пересчитывается с месяца, следующего за месяцем, в котором были поданы соответствующие документы. Сведения о размерах тарифных ставок (должностных окладов) работников предоставляются органами по труду субъектов РФ (п. 7 ст. 12 Закона N 125-ФЗ).

Если страховой случай наступил после окончания срока действия трудового договора, по желанию застрахованного учитывается его заработок до окончания срока действия договора либо обычный размер вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее установленной законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации (п. 5 ст. 12 Закона N 125-ФЗ).

К сведению. Застрахованному, не достигшему на момент назначения обеспечения по страхованию возраста 18 лет, размер ежемесячной страховой выплаты исчисляется из его среднего заработка, но не менее установленной величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации (п. 4 ст. 12 Закона N 125-ФЗ).

В соответствии с п. 9 ст. 12 Закона N 125-ФЗ исчисленная и назначенная ежемесячная страховая выплата перерасчету не подлежит, за исключением случаев:

- изменения степени утраты профессиональной трудоспособности;

- изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат (в случае смерти застрахованного);

- индексации ежемесячной страховой выплаты в соответствии с п. 11 ст. 12 Закона N 125-ФЗ.

Подчеркнем, что ежемесячная страховая выплата ограничивается максимальным размером, который устанавливается федеральным законом о бюджете ФСС на очередной финансовый год (п. 12 ст. 12 Закона N 125-ФЗ). В соответствии с пп. 2 п. 1 ст. 6 Закона N 219-ФЗ максимальный размер ежемесячной страховой выплаты, исчисленный согласно ст. 12 Закона N 125-ФЗ, не может превышать в 2013 году 58 970 руб., в 2014 - 61 920 руб., в 2015 - 65 020 руб.

Обратите внимание! При назначении застрахованному ежемесячной страховой выплаты по нескольким страховым случаям ограничение максимальным размером применяется к общей сумме страховой выплаты, при назначении выплаты лицам, имеющим право на ее получение в связи со смертью застрахованного, - к общей сумме страховых выплат, назначенных в связи со смертью застрахованного (п. 12 ст. 12 Закона N 125-ФЗ).

При исчислении страховых выплат (единовременной и ежемесячных) не уменьшают их размер все пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные застрахованному как до, так и после наступления страхового случая. В счет страховых выплат не засчитывается также заработок, полученный застрахованным после наступления страхового случая (п. 4 ст. 10 Закона N 125-ФЗ).

Дополнительные расходы. К ним относятся траты на:

- лечение застрахованного, осуществляемое на территории РФ непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности;

- приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода;

- посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;

- проезд застрахованного, а в необходимых случаях и проезд сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации и при направлении его страховщиком в учреждение медико-социальной экспертизы и в учреждение, осуществляющее экспертизу связи заболевания с профессией;

- медицинская реабилитация в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги;

- изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов;

- обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт;

- обеспечение транспортными средствами при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;

- профессиональное обучение и получение дополнительного профессионального образования; и др.

Какие документы необходимо предоставить для назначения и выплаты обеспечения по страхованию?

Согласно п. 4 ст. 15 Закона N 125-ФЗ территориальный орган ФСС назначает обеспечение по страховому случаю на основании заявления застрахованного, его доверенного лица или лица, имеющего право на получение страховых выплат, на получение обеспечения по страхованию, и представляемых страхователем (застрахованным) следующих документов (их заверенных копий):

- акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании;

- справки о среднем месячном заработке застрахованного за период, выбранный им для расчета ежемесячных страховых выплат;

- заключения учреждения медико-социальной экспертизы о степени утраты профессиональной трудоспособности застрахованного;

- заключения учреждения медико-социальной экспертизы о необходимых видах социальной, медицинской и профессиональной реабилитации застрахованного;

- гражданско-правового договора, предусматривающего уплату страховых взносов в пользу застрахованного, а также копии трудовой книжки или иного документа, подтверждающего нахождение пострадавшего в трудовых отношениях со страхователем;

- свидетельства о смерти застрахованного;

- справки жилищно-эксплуатационного органа (а при его отсутствии - органа местного самоуправления) о составе семьи умершего застрахованного;

- извещения лечебно-профилактического учреждения об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления);

- заключения центра профессиональной патологии о наличии профессионального заболевания;

- документа, подтверждающего, что один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи умершего, занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами застрахованного, не достигшими возраста 14 лет либо достигшими указанного возраста, но по заключению учреждения медико-социальной экспертизы или лечебно-профилактического учреждения признанными нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе, не работает;

- справки образовательной организации о том, что имеющий право на получение страховых выплат член семьи умершего застрахованного обучается в этой организации по очной форме обучения;

- документов, подтверждающих расходы на осуществление по заключению учреждения медико-социальной экспертизы социальной, медицинской и профессиональной реабилитации застрахованного, предусмотренной пп. 3 п. 1 ст. 8 данного закона;

- заключения учреждения медико-социальной экспертизы о связи смерти пострадавшего с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием;

- документа, подтверждающего факт нахождения на иждивении или установление права на получение содержания;

- программы реабилитации пострадавшего.

Отметим, что днем обращения за обеспечением по страхованию считается день подачи страховщику застрахованным, его доверенным лицом или лицом, имеющим право на получение страховых выплат, заявления на получение указанного обеспечения. При направлении такого заявления по почте днем обращения за обеспечением считается дата его отправления.

М.Н. Волкова,

эксперт журнала "Отдел кадров государственного

(муниципального) учреждения"

"Отдел кадров государственного (муниципального) учреждения", N 11, ноябрь 2013 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Федеральный закон от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

*(2) Федеральный закон от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

*(3) Федеральный закон от 05.04.2013 N 36-ФЗ "О внесении изменений в статью 9 Федерального закона "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" и статью 1 Федерального закона "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

*(4) Федеральный закон от 03.12.2012 N 219-ФЗ "О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов".