Об этико-правовых проблемах обезболивания (И.С. Мыльникова, "Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 12, декабрь 2013 г.)

Об этико-правовых проблемах обезболивания

Что важнее для врача - милосердие к страдающему больному или выполнение ведомственных инструкций? Православный врач Алевтина Петровна считает, что важнее милосердие, а красноярский суд решил, что инструкция важнее. А каково ваше мнение, уважаемый читатель?

История А. Хориняк

Эта история началась 27 апреля 2009 года. Ее героиня - участковый врач из Красноярска. В тот день Алевтина Петровна Хориняк выписала два рецепта на трамадол для инкурабельного онкологического больного Виктора Сечина. Пациент страдал от нестерпимых болей, и А.П. Хориняк назначила лекарственный препарат, несмотря на то, что он не проживал на территории обслуживания поликлиники N 4.

Почему родственники больного обратились именно к ней? Дело в том, что А.П. Хориняк наблюдала Виктора Сечина, страдающего врожденной амиотрофией мышц как знакомая их семьи уже более 20 лет. Знакомство состоялось в храме, когда Алевтина Петровна увидела прихожанина в инвалидной коляске и предложила ему и его семье свою помощь.

Именно доктор А.П. Хориняк в 2006 году диагностировала у Виктора Сечина злокачественное новообразование, вызывала на дом к больному узких специалистов, ухаживала после онкооперации, способствовала тому, чтобы больной был поставлен на учет в онкодиспансере.

В 2009 году больной уже страдал от невыносимых болей, не дававших ни сидеть, ни лежать, ни спать. В связи с нарастанием болевого синдрома лечащий врач (участковый терапевт Р.) увеличила дозу пластыря "Дюрогезик" с 75 мкг/час до 100 мкг/час. Препарата в дозировке 100 мкг/час в аптеке не было, и больной продолжил получать "Дюрогезик" в дозе, недостаточной для купирования боли, в сочетании с трамадолом в таблетках.

18 апреля 2009 года в аптеке, к которой был прикреплен больной Виктор Сечин, закончился трамадол по федеральной льготе. Лечащий врач Р. отказалась выписать рецепт на трамадол, который был в наличии в другой аптеке за плату, поскольку больной получал лекарства бесплатно в виде государственной социальной помощи (следующий рецепт на трамадол лечащий врач Р. выписала больному только 22 мая 2009 года.).

Больной день и ночь кричал о помощи, метался в кровати. Родственники Виктора Сечина, будучи не в силах видеть его страдания, обратились Алевтине Петровне Хориняк, и она, как мы уже знаем, выписала ему два рецепта на трамадол. Л.Н. Табаринцева, другая знакомая семьи Виктора Сечина, приобрела лекарство в аптеке и передала больному.

В 2011 году Госнаркоконтроль обнаружил рецепты в аптеке, передал дело в прокуратуру, а затем в суд. Врачу А.П. Хориняк и Л.Н. Табаринцевой, получившей трамадол в аптеке, инкриминировались две статьи Уголовного кодекса РФ:

1) статья 234 УК РФ: "Незаконный оборот сильнодействующих веществ в крупном размере по предварительному сговору с целью сбыта, совершенное организованной группой";

2) статья 327 УК РФ "Подделка документа с целью облегчить совершение другого преступления".

Женщины оказались в составе "преступной группировки". Им угрожало лишение свободы на срок от четырех до восьми лет. Адвокат, защищая А.П. Хориняк в суде, который состоялся 20 мая 2013 года, ссылался на то что:

- наличие медицинских показаний к назначению трамадола для больного Виктора Сечина подтверждено многочисленными документами;

- рецепты выписаны врачом больному по медицинским показаниям;

- бланки рецептов заверены личной подписью и личной печатью врача Хориняк А.П., а также печатью и штампом поликлинического учреждения;

- факт отсутствия прикрепления больного к поликлинике, в которой работает врач, не имеет юридического значения.

Однако прокурор настаивала на ее виновности, хотя и попросила суд ограничиться штрафом в 15 тысяч рублей. Судья признала врача-терапевта А.П. Хориняк виновной по обеим статьям, не вняв доводам защиты о необоснованности и незаконности обвинений. С учетом преклонного возраста (Алевтине Петровне 71 год) обвиняемая приговорена к штрафу.

Осужденная и ее адвокат подали апелляционные жалобы. Пока результаты их рассмотрения не известны. Между тем Алевтина Петровна продолжает работать. Она уверена в своей правоте и говорит, что повторись все сначала, она не отказала бы больному в помощи.

Реакция профессиональной общественности

История получила освещение в прессе: все корреспонденты были на стороне осужденной. А каково мнение российской профессиональной общественности, врачей и медсестер? Оказали ли он поддержку своей коллеге? С прискорбием приходится констатировать, что поддержка была, но не слишком активная. Честь нашей профессии спасло Открытое письмо министру здравоохранения РФ В.И. Скворцовой, в котором авторы настаивают на отмене приговора, отмечая, что, выписывая рецепты на обезболивающий препарат не прикрепленному к ее поликлинике пациенту, врач выполняла свой профессиональный долг, и уголовное наказание за исполнение врачебного долга недопустимо. Письмо подписали более 1500 медицинских работников, медсестер и врачей. Приведем небольшой отрывок из этого письма:

"Врачи, медицинские работники и заинтересованные граждане требуют отменить приговор врачу А.П. Хориняк и заявляют:

1) доктор А.П. Хориняк действовала во имя облегчения страданий больного и в соответствии с профессиональным долгом;

2) уголовное наказание за исполнение врачебного долга недопустимо;

3) дело доктора А.П. Хориняк - это обвинение системе оказания помощи инкурабельным больным в России.

Считаем необходимым скорейший пересмотр неэффективной и приводящей к подобным "перекосам" системы выписки наркотических и сильнодействующих средств в медицинских целях и постановки на особый контроль Правительства РФ вопросов адекватного обеспечения больных льготными лекарственными препаратами, входящими в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов".

Письмо передано в Минздрав, в Департамент лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий (входящий номер письма 3051864 от 16.07.2013). В течение месяца оно должно быть рассмотрено.

Почему подписантов оказалось так мало? Почему промолчали общественные профессиональные объединения врачей и медсестер?

Не знали про судебное преследование?

Знали, но не поверили обстоятельствам дела или остались равнодушны?

Или знали, поддерживали в душе, но по разным причинам не считали возможным высказаться?

Или, наконец, знали и считали, что суд был прав, а врач и в самом деле - нарушитель закона и опасна для общества?

Впрочем, какой бы не была причина пассивности врачей - ситуация скорее является приговором медицинской профессии, а не А.П. Хориняк.

Реакция зарубежных коллег

Дело Хориняк стало известно зарубежным коллегам, которые нашли возможность выразить свою поддержку осужденному врачу. В частности, на 13-м Всемирном конгрессе Европейской ассоциации паллиативной помощи в Праге (30 мая - 2 июня 2013 г.) был организован постер в поддержку Алевтины Петровны. Исполнительный директор отделения глобальной программы HRW о праве на паллиативную помощь по Европе и Центральной Азии обратился с письмом к генеральному прокурору Чайке.

11 июня 2013 г.

Генеральному прокурору

Российской Федерации

Ю.Я. Чайке

Уважаемый Юрий Яковлевич!

От лица Хьюман Райтс Вотч выражаю обеспокоенность в связи с вынесением 20 мая 2013 г. обвинительного приговора Алевтине Хориняк и Лидии Табаринцевой по делу о незаконном обороте сильнодействующих веществ (часть 3 статьи 234 УК РФ) и подделке документов (часть 2 статьи 327 УК РФ). Обвинения связаны с оказанием фигурантами помощи онкобольному в терминальной стадии Виктору Сечину, страдающему хроническим болевым синдромом, в получении опиоидных анальгетиков. Хьюман Райтс Вотч считает применение уголовных санкций в данном случае избыточным и чреватым нарушением международных норм о правах человека. Настоятельно призываем Генеральную прокуратуру поддержать кассационные жалобы Хориняк и Табаринцевой в Красноярский краевой суд об отмене обвинительного приговора и прекращении уголовного преследования.

Как следует из судебных документов первой инстанции, Сечин с детства страдал мышечной дистрофией и не мог ходить. В 2007 г. у него диагностировали рак. К концу 2008 г. онкологическое заболевание перешло в терминальную стадию, и ему потребовались сильнодействующие анальгетики для снятия хронической сильной боли. Лечащий врач Сечина выписал несколько обезболивающих препаратов, в том числе трамадол - опиоидный анальгетик, эффективный при умеренной боли. Сечин получал медицинские услуги и лекарства бесплатно в рамках государственной льготной программы помощи малообеспеченным гражданам.

По словам адвоката Хориняк и Табаринцевой из показаний лечащего врача Виктора Сечина следует, что в конце апреля 2009 г. в аптеке при поликлинике по месту жительства Сечина (входит в аптечную сеть "Губернские аптеки") закончился запас льготного трамадола. При этом в других аптеках сети имелся запас платного трамадола. Лечащий врач Сечина отказалась выписывать ему рецепт на покупку платного трамадола, поскольку Сечин имел право на бесплатное обеспечение лекарствами. В результате следующий рецепт на трамадол Сечин получил только в конце мая 2009 г., когда в местную аптеку поступил льготный трамадол.

Это имело драматические последствия для Сечина, обреченного на сильные боли без доступа к достаточно сильнодействующим препаратам для ее облегчения. На суде 23 июля 2012 г. выступавший свидетелем социальный работник показал: "С.В.Р. испытывал сильные боли, он просто лежал и умирал. Жалко было на него смотреть".

Будучи не в силах выносить боль, Сечин попросил помочь достать трамадол знакомого врача - доктора Хориняк, которая в течение многих лет наблюдала его. Руководствуясь клятвой Гиппократа, Хориняк выписала Сечину два рецепта. Препарат был выкуплен Лидией Табаринцевой, и Сечину хватило его до конца мая, когда его участковый терапевт возобновила выписку рецептов на льготный трамадол.

В 2011 г. Сечин умер от рака. В том же году Федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков обнаружила рецепты за подписью Хориняк и возбудила уголовное дело в отношении нее и Табаринцевой. Октябрьский районный суд Красноярска признал, что рецепты были выписаны и реализованы с нарушением установленного порядка, и приговорил обеих к штрафу по 15 тыс. рублей.

В рамках глобальной программы HRW о праве на паллиативную помощь мы изучаем ситуацию с доступностью сильных обезболивающих средств в России с 2010 г. Наши исследования показывают, что регулирование медицинского использования контролируемых препаратов в России забюрократизировано и избыточно обременительно, что препятствует их надлежащему назначению и затрудняет доступ к ним для пациентов. Через некоторое время мы планируем опубликовать доклад по этой теме. Российское наркорегулирование - одно из самых жестких в мире и простирается намного шире, чем того требует международное право. В России жестко регламентирован не только оборот морфина и других сопоставимых препаратов, но и трамадола - более слабого опиоида, который в мире не относится к контролируемым препаратам.

Международное право налагает на государство обязательства по регулированию наличия и доступности сильнодействующих опиоидных препаратов, таких как морфин, с целью предупреждения их ненадлежащего использования и попадания в незаконный оборот. Однако наркорегулирование должно постоянно соотноситься с обязанностью по обеспечению наличия опиоидов для медицинских целей - в соответствии с правом на здоровье, как оно понимается в международном праве. Например, Россия является участником Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах 1966 г., который признает право каждого человека на "наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья". Паллиативная помощь является неотъемлемой составляющей здравоохранения, и государство обязано воздерживаться от введения мер, произвольно ограничивающих оказание паллиативной помощи. Хьюман Райтс Вотч считает, что это обязательство требует от государства обеспечивать, чтобы национальное наркорегулирование не ограничивало без необходимости, следовательно - произвольно, наличие и доступность основных препаратов, применяемых при паллиативной помощи, таких как опиоиды. В данном случае законы и политика государства не только лишили Сечина доступа к жизненно необходимому анальгетику, который был показан при его состоянии и на который он имел законное право, но и привели к уголовному преследованию работников здравоохранения за предоставление такого препарата в медицинских целях. Это явно противоречит обязательствам России в области права на здоровье.

Обстоятельства данного дела также свидетельствуют о том, что в силу действующего наркорегулирования Сечин был вынужден без необходимости страдать от сильной боли. Такие страдания, в случае если они достаточно тяжелы и если государство осведомлено о них и в силах принять разумные меры по их предупреждению, могут приравниваться к жестокому, бесчеловечному и унижающему достоинство обращению. Спецдокладчик по пыткам в своем докладе Совету ООН по правам человека указывал: "Фактический отказ в доступе к обезболивающим средствам, если это причиняет сильную боль и страдания, является жестоким, бесчеловечным или унижающим достоинство обращением или наказанием". В данном деле и Хориняк, и Табаринцева подвергаются уголовному преследованию за то, что они вмешались в ситуацию, чтобы не допустить без необходимости острой боли и сильных страданий.

Хориняк и Табаринцева могли нарушить букву российского наркорегулирования, однако в своих действиях они руководствовались гуманными соображениями необходимости помочь пациенту с законными медицинскими нуждами, который был лишен доступа к медикаментам в силу произвольных бюрократических обстоятельств. Хориняк, как врач, считала своим долгом помочь Сечину, и ее действия - это не что иное, как попытка исправить ситуацию, в которой права больного нарушались. Обвинение не представило никаких доказательств того, что Хориняк и Табаринцева извлекли личную выгоду из назначения и покупки трамадола для Сечина и что какое-либо количество этого препарата было использовано не по назначению или попало в незаконный оборот. В силу этого мы считаем уголовное преследование и обвинительный приговор обеим несоразмерными и нарушающими международные нормы о правах человека.

Настоятельно призываем Вас поддержать кассационные жалобы Хориняк и Табаринцевой в Красноярском краевом суде об отмене обвинительного приговора Октябрьского районного суда.

Искренне Ваш Хью Уильямсон, исполнительный директор Отделения Хьюман Райтс Вотч (глобальной программы HRW о праве на паллиативную помощь) по Европе и Центральной Азии.

Как отреагирует Минздрав и судебная система на протесты медицинской общественности и частные письма отдельных специалистов в области паллиативной помощи, мы пока не знаем. Их реакция будет для профессионалов сигналом, чего ждет от них наше государство: милосердия к больному или выполнения бесчеловечных инструкций. Интересный оборот могут принять события, если кто-нибудь из пострадавших подаст иск о нарушении его права на обезболивание. Поможет ли врачу, отказавшему в выписке лекарства на основании действующей инструкции или устного распоряжения руководства, ссылка на эту инструкцию или распоряжение?

И.С. Мыльникова,

старший преподаватель кафедры биоэтики РГМУ, г. Москва

"Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи", N 12, декабрь 2013 г.