Приложение 3. Акт ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 31 декабря 2013 г. N 1350

                                   Акт

             ведомственного контроля качества и безопасности

                        медицинской деятельности

                           N ________________

________________________                          "__" __________ 20__ г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

     На основании приказа Департамента здравоохранения города  Москвы  от

"__" __________ 20__ года N _____________________________________________

_________________________________________________________________________

была проведена _________________________________________________ проверка

                 (вид и форма проверки: плановая/внеплановая,

                 документарная/выездная, целевая/комплексная)

в отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения, фамилия, имя, отчество и должность

                              руководителя)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (место проведения проверки)

     Продолжительность проверки: с ____________ по ____________ 20__ года

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: _________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется при проведении выездной проверки, фамилия, имя, отчество,

                             подпись, дата)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

   проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке

 экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества,

     должности экспертов и/или наименования экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

     (должностных лиц) или уполномоченного представителя медицинской

   организации, присутствовавших при проведении проверки ведомственного

       контроля качества и безопасности медицинской деятельности)

     В ходе проведения проверки установлено:

     I.   Медицинская   организация   имеет    учредительные    и    иные

правоустанавливающие документы:

     а) Устав ___________________________________________________________

               (наименование и реквизиты документа об утверждении устава)

     б) Лицензии ________________________________________________________

                               (серия, номер, дата выдачи,

                           наименование органа лицензирования)

     в) Штатное расписание ______________________________________________

                                (наименование и реквизиты документа

                                          об утверждении)

     г) Правила внутреннего трудового  распорядка,  коллективный  договор

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование и реквизиты документа об утверждении)

_________________________________________________________________________

     II.   При  проверке  соблюдения  медицинской  организацией  порядков

оказания медицинской помощи установлено:

     1)    соблюдение   выполнения  этапов,  условий  и  сроков  оказания

медицинской  помощи  по  соответствующему  виду,  профилю заболеваний или

состояний: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2)  соответствие  организации  деятельности медицинской организации,

ее    структурного    подразделения,    врача    требованиям   положений,

регламентированных порядками оказания медицинской помощи: _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3)    соблюдение    требований    стандартов  оснащения  медицинской

организации, ее структурных подразделений: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4)    соответствие    штатного    расписания  рекомендуемым  штатным

нормативам: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5)    соответствие    деятельности  организации  иным  установленным

положениям исходя из особенностей оказания медицинской помощи: __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     III.  При  проверке  соблюдения  медицинской организацией стандартов

медицинской помощи установлено:

     1)    соблюдение  выполнения  медицинских  услуг  в  зависимости  от

усредненных    показателей    частоты    и    кратности   их  применения,

обоснованность  назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту

менее 1,0, полнота выполнения услуг с усредненной частотой 1,0: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2)  обоснованность  и  полнота  назначения лекарственных препаратов,

компонентов крови: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3)  обоснованность  и  полнота  назначения имплантируемых в организм

человека медицинских изделий: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     4)  обоснованность  и  Полнота  назначения  видов лечебного питания,

включая специализированные продукты лечебного питания: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5) иные положения, исходя из особенностей  заболевания  (состояния):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     IV.  При  проверке  соблюдения  медицинской  организацией безопасных

условий  труда,  требований  по  безопасному  применению  и  эксплуатации

медицинских изделий и их утилизации (уничтожению) установлено:

     1)    соответствие    норматива   численности  службы  охраны  труда

требованиям трудового законодательства Российской Федерации: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2)  уровень  подготовки  специалистов по охране труда и повышение их

квалификации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3)  организация  обучения  работников  безопасным  методам и приемам

труда: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4)  предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или)

опасными  условиями  труда,  компенсаций,  установленных  по  результатам

аттестации рабочих мест по условиям труда: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5)   обеспеченность  работников  средствами  индивидуальной  защиты,

молоком    или    продуктами  его  заменяющими,  лечебно-профилактическим

питанием: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6)    соблюдение    требований   безопасности  медицинских  изделий,

предусмотренных нормативной документацией производителя: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7)  соблюдение  требований  к  утилизации  (уничтожению) медицинских

изделий,  предусмотренных  технической  и  эксплуатационной документацией

производителя ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8)  соблюдение  установленных  правил  в сфере обращения медицинских

изделий: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9)  выполнение обязанностей по сообщению сведений, указанных в части

3  статьи  96  Федерального  закона  от  21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об

основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации": ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     V.  При проверке соблюдения медицинскими работниками, руководителями

медицинских  организаций,  фармацевтическими работниками и руководителями

аптечных  организаций  ограничений,  применяемых  к ним при осуществлении

профессиональной деятельности установлено:

     1)    наличие    договоров  о  проведении  клинических  исследований

лекарственных  препаратов,  клинических  испытаний медицинских изделий, а

также  об  осуществлении  медицинским  работником  педагогической и (или)

научной деятельности: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2)   договоры  о  поставках  лекарственных  препаратов,  медицинских

изделий  на  предмет  наличия в них условий о назначении или рекомендации

пациентам    либо  о  предложении  населению  определенных  лекарственных

препаратов, медицинских изделий: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3)   утвержденный  администрацией  медицинской  организации  порядок

участия    представителей    организаций,    занимающихся    разработкой,

производством  и  (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских

изделий,  организаций,  обладающих  правами  на  использование  торгового

наименования  лекарственного  препарата,  организаций  оптовой   торговли

лекарственными средствами, аптечных организаций (их представителей,  иных

физических и юридических лиц, осуществляющих  свою  деятельность от имени

этих организаций) в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях,

связанных с повышением их профессионального  уровня  или  предоставлением

информации, предусмотренной частью  3  статьи  64  Федерального закона от

12 апреля  2010 года  N 61-ФЗ  "Об  обращении  лекарственных  средств"  и

частью 3 статьи 96 Федерального закона  от  21 ноября  2011 года N 323-ФЗ

"Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации": ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4)  организация  работы,  направленной  на  предупреждение нарушений

медицинскими  работниками  и  фармацевтическими  работниками ограничений,

установленных  статьей  74  Федерального  закона  от  21 ноября 2011 года

N 323-ФЗ  "Об  основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в

том  числе  по  информированию  медицинских  работников, фармацевтических

работников,  компаний, представителей компаний и граждан об установленных

запретах  на  совершение  определенных  действий  и ответственности за их

совершение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5)    обращения    граждан,  содержащие  сведения  о  предоставлении

недостоверной,  неполной  или  искаженной  информации об используемых при

назначении    курса   лечения  лекарственных  препаратах,  о  медицинских

изделиях,  включая  сокрытие  сведений  о наличии в обращении аналогичных

лекарственных  препаратов, медицинских изделий, либо о наличии в аптечной

организации  лекарственных  препаратов,  имеющих одинаковое международное

непатентованное   наименование,  медицинских  изделий,  включая  сокрытие

информации  о  наличии  лекарственных  препаратов  и медицинских изделий,

имеющих более низкую цену: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выявлены        факты    невыполнения    предписаний    Департамента

здравоохранения    города    Москвы   (с  указанием  реквизитов  выданных

предписаний): ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ВЫВОДЫ: ____________________________________________________________

              Сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных

_________________________________________________________________________

  нарушениях, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

   иного должностного лица или уполномоченного медицинской организации)

                                                  "__" __________ 20__ г.

                                                  _______________________

                                                         (подпись)

Пометка об отказе от ознакомления

с актом проверки:                                ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                   проводившего проверку)