Приложение. Запрос (заявление) на предоставление государственной услуги по выдаче свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории г. Москвы"

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
в городе Москве "Выдача свидетельства
о регистрации специалиста в области
ветеринарии, занимающегося
предпринимательской деятельностью
на территории города Москвы"

                                                             Председателю

                                       Комитета ветеринарии города Москвы

                                 ________________________________________

                                 ул. Донская, 37, корп. 3, Москва, 115419

                                 от ____________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу:

                                 ________________________________________

                                 Тел./факс: _____________________________

                                 E-mail: ________________________________

                                 Паспорт серия __________________________

                                 N ______________________________________

                                 Кем выдан ______________________________

                                 Дата выдачи _________________________ г.

                                 Адрес постоянной регистрации:

                                 ________________________________________

                          ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

     Прошу  предоставить  государственную  услугу "Выдача свидетельства о

регистрации    специалиста    в    области    ветеринарии,  занимающегося

предпринимательской деятельностью на территории города Москвы".

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

государственной услуги, прилагаются.

     В  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации от 14 мая 1993 г.

N 4979-1    "О   ветеринарии",  постановлением  Правительства  Москвы  от

17 октября   2006 г.  N 807-ПП  "О  Порядке  регистрации  специалистов  в

области  ветеринарии,  занимающихся  предпринимательской деятельностью на

территории  города  Москвы, и осуществлении контроля за их деятельностью"

прошу Вас зарегистрировать меня, _______________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество, ИНН)

в   качестве   специалиста   в   области    ветеринарии,    занимающегося

предпринимательской  деятельностью  на  территории  города  Москвы,    по

оказанию  следующих  видов  ветеринарных  услуг  (согласно  приложению  к

Запросу (заявлению): ____________________________________________________

                           (указываются виды ветеринарных услуг)

     Для оказания ветеринарных услуг населению имею объекты на территории

города Москвы ___________________________________________________________

             (название объекта (вет. клиника, диспетчерский пункт и т.д.)

_________________________________________________________________________

                   его наименование, фактический адрес)

     Стаж работы по специальности _______________________________________

                                              (лет, месяцев)

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. специалиста, дата, подпись)

Дата ____________________

Запрос принят:

_________________________________________________________________________

  (подпись, ФИО должностного лица, ответственного за прием документов)

Дата ____________________