Приложение 1. Запрос (заявление) о согласовании дизайн-проекта размещения вывески

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 29 апреля 2014 г. N 234-ПП в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги города Москвы
"Согласование дизайн-проекта
размещения вывески"
(с изменениями от 29 апреля 2014 г.)

                           Запрос (заявление)

            о согласовании дизайн-проекта размещения вывески

От ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное наименование организации и организационно-правовой формы

         юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице: (для юридических лиц) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

            (ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

             (вид документа, серия, номер, кем, когда выдан)

Контактная информация тел. ________________ эл. почта ___________________

Адрес фактического проживания (места фактического нахождения) ___________

_________________________________________________________________________

     Прошу     предоставить    государственную    услугу    "Согласование

дизайн-проекта  размещения  вывески"  на  фасаде,  крыше, в (на) витрине,

иной  внешней  поверхности здания (строения, сооружения), в виде отдельно

стоящей конструкции _____________________________________________________

                                    (нужное подчеркнуть)

Сведения об объекте недвижимости:

Кадастровый номер здания/строения/сооружения/помещения: _________________

Кадастровый номер земельного участка: ___________________________________

Номер    и    дата     выдача     документа,     подтверждающего    право

собственности/пользования объектом недвижимости:

Адрес установки:	АО			Район			Стр.
	Улица				Дом		Корп.
	Дополнение к адресу
Тип конструкции

     Прилагаю  документы  (информацию, сведения, данные), необходимые для

предоставления государственной услуги, в составе:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить  лично,  представить  с  использованием Портала государственных и

муниципальных    услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме  электронного

документа

     (нужное подчеркнуть)

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых  для  получения  государственной  услуги

прошу    вручить    лично,    представить    с    использованием  Портала

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций) города Москвы в форме

электронного документа

     (нужное подчеркнуть)

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  государственной услуги прошу

вручить  лично,  представить  с  использованием Портала государственных и

муниципальных    услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме  электронного

документа

     (нужное подчеркнуть)

Подпись

_________________________ _______________________________________________

                                       (расшифровка подписи)

Дата ____________________

Заявление принято:

ФИО должностного лица,

уполномоченного на прием заявления

Подпись

_________________________ _______________________________________________

                                       (расшифровка подписи)

Дата ____________________