Приложение 1. Заявка на оформление, переоформление ордера (разрешения) на проведение земляных работ, установку временных ограждений, размещение временных объектов в г. Москве

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Оформление ордеров (разрешений)
на проведение земляных работ, установку
временных ограждений, размещение
временных объектов в городе Москве"

                                 Заявка

                      на оформление, переоформление

                          (нужное подчеркнуть)

       ордера (разрешения) на проведение земляных работ, установку

   временных ограждений, размещение временных объектов в городе Москве

              N __________________________________________

                 (N ордера при продлении, переоформлении)

От "__" __________ 201 г.

     Заказчик ___________________________________________________________

                                 (полное наименование)

_________________________________________________________________________

                      (юридический адрес, телефон)

ОГРН ________________________ ИНН _______________________________________

Подрядчик

_________________________________________________________________________

                          (полное наименование)

_________________________________________________________________________

                       (юридический адрес, телефон)

ОГРН ________________________ ИНН _______________________________________

                 Просим оформить ордер (разрешение) на:

     /-\ проведение земляных работ ______________________________________

     \-/                               (указать наименование и объем

                                              земляных работ)

_________________________________________________________________________

        (отдельно выделить работы, выполняемые закрытым способом)

     /-\ установку временного ограждения ________________________________

     \-/                                      (указать протяженность

                                                ограждения в п.м.)

_________________________________________________________________________

     /-\ на размещение временных объектов

     \-/ ________________________________________________________________

                          (указать вид объектов и объем)

       Просим отметить вид (виды) работ, с целью выполнения которых

                            оформляется ордер

1.	Строительство и реконструкция объектов капитального строительства	10.	Ремонт инженерных коммуникаций и сооружений
2.	Прокладка инженерных сетей и сооружений к строящимся (реконструируемым) объектам капитального строительства	11.	Прокладка (размещение) инженерных сетей и сооружений, линий и сооружений связи, для проведения которых не требуется разрешения на строительство
3.	Инженерно-геологические изыскания	12.	Установка опор освещения, контактной сети, архитектурно-художественной подсветки
4.	Проведение археологических полевых работ	13.	Аварийный ремонт инженерных коммуникаций и сооружений
5.	Работы по сохранению объектов культурного наследия, выявленных объектов культурного наследия	14.	Комплексное благоустройство территории
6.	Установка опор информационных и рекламных конструкций	15.	Снос зданий и сооружений, ликвидация коммуникации
7.	Размещение и установка некапитальных объектов, а также объектов, размещение которых может осуществляться без предоставления земельных участков и установления сервитутов	16.	Капитальный ремонт зданий и сооружений без затрагивания конструктивных и других характеристик их надежности и безопасности (в том числе: перепланировка, переоборудование зданий, сооружений, ремонт фасадов зданий и сооружений, изменение фасадов зданий и сооружений)
8.	Капитальный ремонт дорог и элементов их обустройства, трамвайных и железнодорожных путей	17.	Противоаварийные мероприятия по сохранению зданий, сооружений
9.	Устройство, реконструкция светофорных объектов, установка опор дорожных знаков и указателей

     Наименование проекта _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес объекта ______________________________________________________

                       (административный округ и район города Москвы)

     Планируемый срок выполнения работ с ______________ по ______________

     Работы   предусматривается  выполнять  с  занятием  проезжей  части,

тротуаров улично-дорожной сети:

     Проезжая часть _______________________________ с _______ по ________

                    наименование улицы (перекрытие,

                       частичное занятие) нужное

                              подчеркнуть

     Тротуар ______________________________________ с _______ по ________

                наименование улицы (перекрытие,

             частичное занятие) нужное подчеркнуть

     Обязуемся  обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящей

заявке  сведениями,  сообщать  в  Объединение административно-технических

инспекций города Москвы.

     Приложения:

     /-\ Календарный график производства работ - 1 экз.;

     \-/

     /-\ Проект проведения (производства) работ - 1 экз.;

     \-/

     /-\ Список  работников по  установленной  форме для  представления в

     \-/ ФСО России  (в случае проведения  работ  на  трассах,  маршрутах

проезда, в местах пребывания объектов государственной охраны) - 2 экз.

     /-\ разрешительная документация, предоставляемая заявителем:

     \-/

     -  открытый  лист Министерства культуры РФ на право проведения работ

по выявлению и изучению объектов археологического наследия - 1 экз. (4);

     -    технические    условия    ресурсоснабжающих    организаций   на

присоединение к электрическим сетям и линий связи - 1 экз. (11);

     -  решение  собственника  на  снос  зданий  и сооружений, ликвидацию

коммуникаций - 1 экз. (15);

     -    заключение    о   техническом  состоянии  конструкций  объектов

капитального  строительства и возможности производства планируемых работ,

оформленное  проектной  организацией,  имеющей  выданное саморегулируемой

организацией  свидетельство  о  допуске  к указанным видам работ - 1 экз.

(16);

     -  заключение  об  аварийном состоянии конструкций здания, строения,

сооружения    и    необходимости    проведения   противоаварийных  работ,

оформленное  проектной  организацией,  имеющей  выданное саморегулируемой

организацией  свидетельство  о  допуске  к указанным видам работ - 1 экз.

(17);

     /-\ Сведения  для  получения  документов  и  информации   в   рамках

     \-/ межведомственного взаимодействия:

     -   заключение  о  соответствии  проекта  проведения  (производства)

земляных  работ  Сводному  плану  подземных  коммуникаций  и сооружений в

городе Москве от _________ N ______ (в случае проведения земляных работ с

заглублением более 0,5 м);

     - разрешение на строительство, выдано ___________ от ________ N ____

(1, 2);

     -    документы,  подтверждающие  оформление  имущественных  прав  на

земельный  участок, участок территории, на котором планируется проведение

работ - кадастровый номер земельного участка ___________________, договор

(разрешение) от _____________ N ______ (1, 3, 4, 5, 7, 8, 14);

     -    градостроительный    план  земельного  участка  или,  в  случае

проведения  работ  на  линейных  объектах,  проект  планировки территории

(правовой  акт  о разработке проекта планировки территории) - кадастровый

номер земельного участка __________________ (3)

     -  разрешение  и  задание  на проведение работ по сохранению объекта

культурного  наследия,  выявленного  объекта культурного наследия и (или)

разрешение  на  строительство  Департамента  культурного  наследия города

Москвы от _____________ N ________ (5);

     -  разрешение  Департамента  средств  массовой  информации и рекламы

города Москвы на установку средств рекламы от _____________ N ______ (6);

     -    документы,  подтверждающие  оформление  имущественных  прав  на

подлежащие    сносу   (ликвидации)  здания,  сооружения,  коммуникации  -

кадастровый (условный) номер объекта (15);

     -    решение  Комиссии  при  Правительстве  Москвы  по  рассмотрению

вопросов    осуществления    градостроительной  деятельности  в  границах

достопримечательных  мест  и  зон  охраны объектов культурного наследия о

сносе здания (сооружения) от ____________ N протокола _________ (в случае

производства    работ    при    сносе    здания,  сооружения  в  границах

достопримечательных  мест  и  зон  охраны  объектов культурного наследия)

(15);

     -  решение  Мосжилинспекции  о  согласовании  переустройства и (или)

перепланировки помещений в многоквартирном доме и жилом доме от _________

N _____ (16);

     - паспорт колористического решения от _______________ N ______ (16);

     Заявитель   имеет  право  представить  копии  данных  документов  по

собственной инициативе на бумажном носителе.

                         Обязательства заказчика

     Объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.

     Производство работ согласовано с заинтересованными организациями.

     Гарантирую  соблюдение  установленного  порядка  и сроков выполнения

работ.

     В  случае нарушения предупрежден об административной ответственности

в соответствии с действующим законодательством

М.П.

Заказчик ________________________________________________________________

                     (должность, ФИО, подпись, дата, телефон)

Заявку сдал _____________________________________________________________

                     (должность, ФИО, подпись, дата, телефон)