Приложение 2. Заявка на переоформление ордера (разрешения) на проведение земляных работ, установку временных ограждений, размещение временных объектов в г. Москве

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 23 декабря 2015 г. N 948-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Оформление ордеров (разрешений)
на проведение земляных работ, установку
временных ограждений, размещение
временных объектов в городе Москве"
(с изменениями от 23 декабря 2015 г.)

                                 Заявка

  на переоформление ордера (разрешения) N _____ на проведение земляных

  работ, установку временных ограждений, размещение временных объектов

                             в городе Москве

                                                                Таблица 1

Заказчик ______________________________________________________________ (полное наименование) _______________________________________________________________________ (юридический адрес, телефон) ОГРН _______________________________ ИНН ______________________________ Подрядчик _____________________________________________________________ (полное наименование) _______________________________________________________________________ (юридический адрес, телефон) ОГРН _______________________________ ИНН ______________________________ Приложение: Список работников по установленной форме для представления в ФСО России (в случае проведения работ на трассах, маршрутах проезда, в местах пребывания объектов государственной охраны при изменении списка) - 2 экз.

     Таблица  2  (не  заполняется  и документы не представляются в случае

переоформления  ордера  (разрешения),  связанного  со  сменой исполнителя

работ,    реорганизацией,    изменением  наименования,  места  нахождения

подрядчика (исполнителя) или заказчика работ).

                                                                Таблица 2

Приложение:
		Календарный график производства работ - 1 экз.;
Реквизиты письма (заключения) Департамента транспорта и развития дорожно-транспортной инфраструктуры города Москвы о согласовании календарного графика производства работ: _______________________________________________________________________ (указываются при наличии)

     Таблица  3  (не  заполняется  и документы не представляются в случае

переоформления    ордера  (разрешения),  связанного  с  продлением  срока

действия    ордера  или  со  сменой  исполнителя  работ,  реорганизацией,

изменением  наименования,  места  нахождения подрядчика (исполнителя) или

заказчика работ).

                                                                Таблица 3

     Просим оформить ордер (разрешение) на:

     /-\

     | | проведение земляных работ ______________________________________

     \-/                               (указать наименование и объем

                                               земляных работ)

_________________________________________________________________________

         (отдельно выделить работы, выполняемые закрытым способом)

     /-\

     | | установку временного ограждения ________________________________

     \-/                                      (указать протяженность

                                                ограждения в п.м)

     /-\

     | | на размещение временных объектов _______________________________

     \-/                                   (указать вид объектов и объем)

     Просим  отметить  вид  (виды)  работ,  с  целью  выполнения  которых

оформляется ордер:

1	Строительство и реконструкция объектов капитального строительства	10	Ремонт инженерных коммуникаций и сооружений
2	Прокладка инженерных сетей и сооружений к строящимся (реконструируемым) объектам капитального строительства	11	Прокладка (размещение) инженерных сетей и сооружений, линий и сооружений связи
3	Инженерно-геологические изыскания	12	Установка опор освещения, контактной сети, архитектурно-художественной подсветки
4	Проведение археологических полевых работ	13	Аварийный ремонт инженерных коммуникаций и сооружений
5	Работы по сохранению объектов культурного наследия, выявленных объектов культурного наследия	14	Комплексное благоустройство территории
6	Установка опор информационных и рекламных конструкций	15	Снос зданий и сооружений, ликвидация коммуникаций
7	Размещение и установка некапитальных объектов, а также объектов, размещение которых может осуществляться без предоставления земельных участков и установления сервитутов	16	Капитальный ремонт зданий и сооружений без затрагивания конструктивных и других характеристик их надежности и безопасности (в том числе перепланировка, переоборудование зданий, сооружений, ремонт фасадов зданий и сооружений, изменение фасадов зданий и сооружений)
8	Капитальный ремонт дорог и элементов их обустройства, трамвайных и железнодорожных путей	17	Противоаварийные мероприятия по сохранению зданий, сооружений
9	Устройство, реконструкция светофорных объектов, установка опор дорожных знаков и указателей

     Наименование проекта _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес объекта ______________________________________________________

                       (административный округ и район города Москвы)

     Планируемый срок выполнения работ с _______________ по _____________

     Работы   предусматривается  выполнять  с  занятием  проезжей  части,

тротуаров улично-дорожной сети:

     Проезжая часть _____________________________________________________

                     наименование улицы (перекрытие, частичное занятие),

                                       нужное подчеркнуть

с _________________ по _________________

     Тротуар ____________________________________________________________

                 наименование улицы (перекрытие, частичное занятие),

                                   нужное подчеркнуть

с _________________ по _________________

     Обязуемся  обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящей

заявке  сведениями,  сообщать  в  Объединение административно-технических

инспекций города Москвы.

     Приложения:

     1. Проект проведения (производства) работ - 1 экз.

     2. Разрешительная документация, предоставляемая заявителем:

     -  открытый  лист Министерства культуры РФ на право проведения работ

по выявлению и изучению объектов археологического наследия - 1 экз. (4);

     -  договоры  (технические условия) на осуществление технологического

присоединения к инженерным сетям и сооружениям - 1 экз. (2, 11);

     -  решение  собственника  на  снос  зданий  и сооружений, ликвидацию

коммуникаций - 1 экз. (15);

     -    заключение    о   техническом  состоянии  конструкций  объектов

капитального  строительства и возможности производства планируемых работ,

оформленное  проектной  организацией,  имеющей  выданное саморегулируемой

организацией  свидетельство  о  допуске к указанным видам работ, - 1 экз.

(16);

     -  заключение  об  аварийном состоянии конструкций здания, строения,

сооружения    и    необходимости    проведения  противоаварийных   работ,

оформленное  проектной  организацией,  имеющей  выданное саморегулируемой

организацией  свидетельство  о  допуске к указанным видам работ, - 1 экз.

(17).

     /-\

     | | Сведения    для  получения  документов  и  информации  в  рамках

     \-/ взаимодействия:

     -   заключение  о  соответствии  проекта  проведения  (производства)

земляных  работ  Сводному  плану  подземных  коммуникаций  и сооружений в

городе Москве от __________ N _____ (в случае проведения земляных работ с

заглублением более 0,5 м);

     -  разрешение  на  строительство объекта капитального строительства,

за  исключением  случаев  проведения работ за счет средств бюджета города

Москвы, выдано _____________________ от _______________ N ______ (1);

     -    документы,  подтверждающие  оформление  имущественных  прав  на

земельный  участок, участок территории, на котором планируется проведение

работ, - кадастровый номер земельного участка __________________, договор

(разрешение) от ________________ N _______ (1, 3, 4, 5, 7, 8, 14);

     -  договор  (разрешение) на  размещение  некапитального  объекта  от

________________ N ______ с кем заключен ______________________ (7);

     -  градостроительный план земельного участка или в случае проведения

работ  на  линейных объектах проект планировки территории (правовой акт о

разработке  проекта планировки территории) - кадастровый номер земельного

участка ______________________ (3);

     -  разрешение  и  задание  на проведение работ по сохранению объекта

культурного  наследия,  выявленного  объекта культурного наследия и (или)

разрешение  на  строительство  Департамента  культурного  наследия города

Москвы от ___________________ N _________ (5);

     -  разрешение  Департамента  средств  массовой  информации и рекламы

города Москвы на установку средств рекламы от ______________ N _____ (6);

     -    решение  Комиссии  при  Правительстве  Москвы  по  рассмотрению

вопросов    осуществления    градостроительной  деятельности  в  границах

достопримечательных  мест  и  зон  охраны объектов культурного наследия о

сносе здания (сооружения) от ___________________ N протокола ____________

(в  случае  производства  работ  при  сносе здания, сооружения в границах

достопримечательных  мест  и  зон  охраны  объектов культурного наследия)

(15);

     -    документы,  подтверждающие  оформление  имущественных  прав  на

подлежащие   сносу   (ликвидации)   здания,  сооружения,  коммуникации, -

кадастровый (условный) номер объекта (15);

     -  решение  Мосжилинспекции  о  согласовании  переустройства и (или)

перепланировки  помещений  в  многоквартирном  доме   и   жилом  доме  от

__________________ N ________ (16);

     паспорт колористического решения от _______________ N _______ (16).

     Заявитель   имеет  право  представить  копии  данных  документов  по

собственной инициативе на бумажном носителе.

                         ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ЗАКАЗЧИКА

     Объект обеспечен проектной документацией и финансированием.

     Производство работ согласовано с заинтересованными организациями.

     Гарантирую  соблюдение  установленного  порядка  и сроков выполнения

работ.

     В  случае нарушения предупрежден об административной ответственности

в соответствии с законодательством об административном правонарушениях#.

М.П.

Заказчик ________________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О., подпись, дата, телефон)

Заявку сдал _____________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О., подпись, дата, телефон)