Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов РФ, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на проведение
работ по сохранению объекта культурного
наследия регионального значения,
выявленного объекта культурного
наследия" в городе Москве

                                Заявление

      о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта

    культурного наследия, включенного в единый государственный реестр

      объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

          народов Российской Федерации, или выявленного объекта

                          культурного наследия*

            Научно-исследовательские и изыскательские работы

                    на объекте культурного наследия

               /--------------------------------------------------------\

     Заявитель |                                                        |

               \--------------------------------------------------------/

                 (полное наименование юридического лица с указанием его

                    организационно-правовой формы или фамилия, имя,

                              отчество - для физического лица)

                 /-----------------------\

     ИНН         | | | | | | | | | | | | |

                 \-----------------------/

                 /-----------------------------\

     ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |

                 \-----------------------------/

     Адрес (место нахождения) заявителя:

                      (Республика, область, район)

                                 (город)

           /----------------------------\    /---\       /---\      /---\

     улица |                            | д. |   | корп. |   | офис |   |

           \----------------------------/    \---/       \---/      \---/

     Почтовый адрес заявителя:

/-----------\ /---------------------------------------------------------\

| | | | | | | |                                                         |

\-----------/ \---------------------------------------------------------/

   (Индекс)                    (Республика, область, район)

                                 (город)

           /----------------------------\    /---\       /---\      /---\

     улица |                            | д. |   | корп. |   | офис |   |

           \----------------------------/    \---/       \---/      \---/

                          /-----------------\      /--------------------\

     Контактный телефон:  |                 | факс |                    |

     (включая код города) \-----------------/      \--------------------/

                     /--------------------------------------------------\

     Сайт/Эл. почта: |                                                  |

                     \--------------------------------------------------/

                              /-----------------------\ /---------------\

Лицензия на осуществление     | Регистрационный номер | |  Дата выдачи  |

деятельности по сохранению    |-----------------------| |---------------|

объекта культурного наследия: |                       | |               |

                              \-----------------------/ \---------------/

     Просит  рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение

работ  по  сохранению  объекта культурного наследия, включенного в единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и   культуры)  народов  Российской  Федерации,  или  выявленного  объекта

культурного наследия:

     Наименование   и  категория  историко-культурного  значения  объекта

культурного наследия:

     Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

                       (Республика, область, район)

                                 (город)

           /----------------------------\    /---\       /---\      /---\

     улица |                            | д. |   | корп. |   | офис |   |

           \----------------------------/    \---/       \---/      \---/

                        (указать перечень работ**)

     Заказчиком работ является:

       (указать полное наименование, организационно-правовую форму

      юридического лица в соответствии с учредительными документами

            (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

     Адрес (место нахождения) заказчика:

                       (Республика, область, район)

                                (город)

           /----------------------------\    /---\       /---\      /---\

     улица |                            | д. |   | корп. |   | офис |   |

           \----------------------------/    \---/       \---/      \---/

     Прошу  принятое  решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче

разрешения  на проведение научно-исследовательских и изыскательских работ

на Объекте) (нужное отметить - "V"):

     /-\

     | | выдать лично на руки***

     \-/

     /-\

     | | направить по почте

     \-/

     Приложение:

     /-\

     | | копия  договора  на разработку  проектной

     \-/ документации    по   сохранению   объекта

         культурного  наследия  и   на  проведение

         научно-исследовательских и изыскательских

         работ или копия  договора  на  проведение

         научно-исследовательских и изыскательских

         работ   либо   копия   титульного   листа

         государственного               контракта,

         зарегистрированного        в       Единой

         автоматизированной информационной системе

         торгов города Москвы                          в __ экз. на __ л.

     /-\

     | | графический  план  (схема) с обозначением

     \-/ мест проведения натурных  исследований  в

         виде шурфов и зондажей                        в __ экз. на __ л.

________________________   ________________      ________________________

        (Должность)            (Подпись)    М.П.    (Ф.И.О. полностью)

"__" ____________ 20_ г.

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных ____________________________,

                                               (наименование, Ф.И.О.)

расположенному по адресу: ______________________________________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.    Контактная   информация  субъекта  персональных  данных  для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

_________________________________________________________________________

_____________________________ (почтовый адрес), ______________ (телефон),

____________________________ (адрес электронной почты).

Подпись ____________________    ____________________________

                                    (расшифровка подписи)

Дата _______________________

Заявление принято:

ФИО должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ____________________    ____________________________

                                    (расшифровка подписи)

Дата _______________________

------------------------------

* Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

** Указывается конкретный вид работы, в соответствии с научно-проектной и (или) проектной документацией.

*** Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.