Приложение 1. Запрос (заявление) о согласовании дизайн-проекта размещения вывески

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Москвы от 15 мая 2015 г. N 275-ПП настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги города Москвы
"Согласование дизайн-проекта
размещения вывески"
(с изменениями от 29 апреля 2014 г., 15 мая 2015 г.)

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

(ФИО физического лица (в том числе    (наименование органа исполнительной

         физического лица,               власти города Москвы, органа

  зарегистрированного в качестве           местного самоуправления,

 индивидуального предпринимателя),          подведомственной органу

  полное наименование организации        исполнительной власти города

  и организационно-правовой формы         Москвы или органу местного

        юридического лица)                самоуправления организации)

Сведения о государственной

регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) _____________________

ИНН _______________________________

Контактная информация

тел. ______________________________

эл. почта _________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу     предоставить    государственную    услугу    "Согласование

дизайн-проекта размещения вывески" ______________________________________

Сведения об объекте недвижимости:

Кадастровый номер здания/строения/сооружения/помещения: _________________

Кадастровый номер земельного участка: ___________________________________

Номер    и    дата    выдачи     документа,     подтверждающего     право

собственности/пользования объектом недвижимости: ________________________

Адрес установки:
	АО		Район			Стр.
	Улица			Дом		Корп.
	Дополнение к адресу

     Документы    и  (или)  информация,  необходимые  для  предоставления

государственной услуги, прилагаются.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить  лично,  представить  с  использованием Портала государственных и

муниципальных    услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме  электронного

документа (нужное подчеркнуть).

     Решение   об  отказе  в  приеме  документов  (информации,  сведений,

данных),  необходимых  для  предоставления государственной услуги, прошу:

представить  с  использованием  Портала  государственных  и муниципальных

услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа.

     Решение  о  приостановлении  предоставления  государственной  услуги

прошу:    вручить    лично,    представить    с   использованием  Портала

государственных  и  муниципальных  услуг  (функций) города Москвы в форме

электронного документа.

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить  лично,  представить  с  использованием Портала государственных и

муниципальных    услуг  (функций)  города  Москвы  в  форме  электронного

документа (нужное подчеркнуть).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления    государственной  услуги,  внесения  сведений  в  состав

сведений  Базового  регистра  информации,  необходимой для предоставления

государственных  услуг в городе Москве, а также их использование органами

государственной  власти  города  Москвы, в том числе в целях улучшения их

деятельности, оператору персональных данных _____________________________

(наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: ______________________.

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных  мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

_____________________________ (почтовый адрес), ______________ (телефон),

_____________________________ (адрес электронной почты).

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________